常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕20號(hào)

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、人力資源和社會(huì)保障局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

根據(jù)國家醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕53號(hào)）和江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號(hào)）要求，為提高參保人員用藥水平，規(guī)范用藥管理，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、執(zhí)行時(shí)間及范圍

《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《2020年國家目錄》）由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品和中藥飲片五個(gè)部分組成，自2021年3月1日起，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

二、完善藥品支付管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品目錄?！?020年國家目錄》中凡例、藥品通用名、藥品分類、劑型和限定支付范圍等嚴(yán)格按照國家規(guī)定執(zhí)行。對(duì)本次調(diào)整中新調(diào)入的藥品，按規(guī)定納入基金支付范圍，被調(diào)出的藥品同步調(diào)出基金支付范圍。

（二）完善藥品支付辦法。按照國家規(guī)定，協(xié)議期內(nèi)談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)《2020年國家目錄》較現(xiàn)行藥品目錄中新增的西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥的乙類藥品，全市執(zhí)行統(tǒng)一個(gè)人自付比例（見附件1）。

（三）落實(shí)門診待遇保障。完善我市門診保障待遇，依據(jù)《2020年國家目錄》，合理調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病藥品管理范圍（見附件2）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病待遇（不含特定病藥品）藥品管理范圍（見附件3）以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品管理范圍（見附件4）。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行省增補(bǔ)藥品消化工作要求。按照省增補(bǔ)藥品消化工作有關(guān)文件要求，嚴(yán)格按照規(guī)定將省增補(bǔ)首批消化藥品調(diào)出基金支付范圍?，F(xiàn)行藥品目錄中的省增補(bǔ)藥品，目前暫按原規(guī)定執(zhí)行，今后根據(jù)省藥品目錄管理要求適時(shí)調(diào)整。

三、強(qiáng)化使用管理和供應(yīng)保障

（一）加強(qiáng)藥品配備使用管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照相關(guān)規(guī)定做好藥品的采購管理工作，結(jié)合本機(jī)構(gòu)診療范圍，及時(shí)優(yōu)化并合理配備《2020年國家目錄》內(nèi)藥品，推進(jìn)談判藥及時(shí)落地。對(duì)省實(shí)施陽光掛網(wǎng)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品要做到應(yīng)采盡采、應(yīng)備盡備，促進(jìn)藥品合理使用，確保參保人員臨床用藥需求。各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)《2020年國家目錄》政策宣傳，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況的指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品配備情況的監(jiān)督。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要準(zhǔn)確及時(shí)維護(hù)省藥品目錄數(shù)據(jù)庫，確保醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

（二）加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)療保障部門要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的情況納入服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，強(qiáng)化臨床依據(jù)的核查，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)談判藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為的監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)新調(diào)入藥品費(fèi)用情況及整體藥品費(fèi)用變化情況。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要結(jié)合工傷醫(yī)療用藥的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療用藥的管理，提高工傷保險(xiǎn)基金使用效率。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥落實(shí)我市關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師管理的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化處方審核管理，既要保障好參保人員的合法權(quán)益，也要確保醫(yī)?；鸷弦?guī)支付。

四、推進(jìn)談判藥品政策執(zhí)行

（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家確定的談判藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，有效期滿后按照有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)；有效期內(nèi)，如有同通用名藥物（仿制藥）上市，按照國家和省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各級(jí)醫(yī)療保障部門和人力資源社會(huì)保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）各級(jí)醫(yī)療保障部門要根據(jù)臨床合理用藥需求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采購、合理使用談判準(zhǔn)入藥品，綜合考慮實(shí)際用藥情況變化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保總額作合理調(diào)整，對(duì)合理發(fā)生的談判藥品費(fèi)用要及時(shí)足額結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用總控、“藥占比”、次均費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由，影響談判藥品的供應(yīng)和患者的合理用藥需求。

五、做好落地實(shí)施

市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)下載省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)布的藥品目錄數(shù)據(jù)庫，結(jié)合貫徹執(zhí)行國家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，做好醫(yī)保藥品代碼映射和維護(hù)，確保全市藥品目錄數(shù)據(jù)庫信息完整、準(zhǔn)確。各級(jí)醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)對(duì)接，指導(dǎo)督促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步更新藥品目錄數(shù)據(jù)庫信息，確保全市自2021年3月1日起執(zhí)行新版藥品目錄數(shù)據(jù)庫，參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用正常結(jié)算。

各地區(qū)在執(zhí)行《2020年國家目錄》過程中，遇有重大問題應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保障局、市人力資源和社會(huì)保障局反饋。

附件：1．新增乙類藥品個(gè)人自付比例標(biāo)注表

          2．新增職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病藥品管理范圍

          3．新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病待遇（不含特定病藥品）藥品管理范圍

          4．新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品管理范圍

常州市醫(yī)療保障局     常州市人力資源和社會(huì)保障局

2021年2月25日

（此件公開發(fā)布）