關(guān)于印發(fā)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法（試行）》的通知

    各轄市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

    現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

    常州市人力資源和社會(huì)保障局

    2012年12月5日

    常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

    分級(jí)管理辦法（試行）

    第一條  為落實(shí)國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，形成對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效地激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見》（人社廳發(fā)〔2010〕9號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部辦公廳﹙關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理意見﹚的通知》（蘇人社函〔2010〕231號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

    第二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，是人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)國家、省和市相關(guān)政策規(guī)定以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的要求，經(jīng)考核評(píng)價(jià)，將定點(diǎn)單位分別確定不同的等級(jí)，并實(shí)行分級(jí)管理的一項(xiàng)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)包括AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無級(jí)別四類。

    第三條 開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理工作的基本原則是：

    （一）評(píng)定工作先行試點(diǎn)、逐步推開；

    （二）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，評(píng)定程序公開、公平、公正；

    （三）形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)激勵(lì)約束機(jī)制；

    （四）建立等級(jí)退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

    第四條  本辦法適用于取得我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格、簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并履行一年以上的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，今后條件成熟時(shí)再逐步擴(kuò)大到其他類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定等受到中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停定點(diǎn)資格等處理的，不得參與等級(jí)評(píng)定。

    第五條  市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定工作，負(fù)責(zé)全市A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定，并向省人力資源社會(huì)保障部門推薦AAA級(jí)、AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議名單。市人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)的具體工作職能由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭落實(shí)。轄市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)初評(píng)，并將初評(píng)結(jié)果報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門。

    人力資源社會(huì)保障部門可就等級(jí)評(píng)定工作征詢衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等相關(guān)部門意見，同時(shí)要積極探索建立由社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、參保人員代表和專家參與的考核評(píng)價(jià)制度。

    第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定的內(nèi)容主要是定點(diǎn)單位落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況。等級(jí)評(píng)定采用綜合評(píng)定法，綜合考慮定點(diǎn)單位醫(yī)保年度考核得分、其他指標(biāo)考核得分和參保人員滿意度調(diào)查得分等因素，具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

    第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)從A級(jí)起步，每年評(píng)定一次，連續(xù)兩年評(píng)為A級(jí)的，可參加AA級(jí)評(píng)定；連續(xù)兩年被評(píng)為AA級(jí)的，可參加AAA級(jí)評(píng)定。對本辦法實(shí)施前已定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接參加AA級(jí)評(píng)定。

    第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定的程序，按照申請、考核、擬定、公示、推薦和公布等步驟進(jìn)行。

    （一）申請：每年1月底前，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)后向所屬地人力資源社會(huì)保障部門提交等級(jí)評(píng)定申請。逾期不提交申請的，按無級(jí)別評(píng)定。

    （二）考核：每年2月底前，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)工作職責(zé)，做好考核評(píng)價(jià)工作。

    （三）擬定：市人力資源社會(huì)保障部門匯總各地區(qū)考核情況，根據(jù)考核結(jié)果，同時(shí)兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別類型、區(qū)域分布等因素，擬定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)。

    （四）公示：在人力資源社會(huì)保障部門網(wǎng)站等媒體公示擬定結(jié)果，公示期為10個(gè)工作日，如有投訴反映情況，由各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門按工作職責(zé)進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)復(fù)核結(jié)果重新擬定級(jí)別。

    （五）推薦：對公示無異議擬定的AAA級(jí)、AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)向省推薦建議名單。

    （六）公布：省、市人力資源社會(huì)保障部門按工作職責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)后，將評(píng)定結(jié)果通報(bào)給相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過人力資源社會(huì)保障部門網(wǎng)站等媒體向社會(huì)公布評(píng)定結(jié)果。

    第九條  人力資源社會(huì)保障部門對評(píng)定為A級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取相應(yīng)的激勵(lì)措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自我管理、自我約束，如優(yōu)先開通醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目、優(yōu)先選擇為門診慢性病鑒定機(jī)構(gòu)、提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)、傾斜醫(yī)保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、減少醫(yī)保預(yù)留費(fèi)用額度、簡化醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算程序以及幫助提升定點(diǎn)單位社會(huì)知名度、影響力等方面。

    對評(píng)定級(jí)別較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理為主與不定期檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理。對未獲得級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)加大監(jiān)督管理力度。

    第十條  建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理退出機(jī)制。對已獲得級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)進(jìn)行跟蹤監(jiān)管。如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評(píng)價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，可以降低、取消評(píng)定級(jí)別或取消評(píng)定資格；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫?；蛉∠c(diǎn)資格。在年度評(píng)價(jià)分級(jí)中，一次達(dá)不到A級(jí)的，應(yīng)取消AA級(jí)或AAA級(jí)資格。對被降低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不可恢復(fù)原級(jí)別；對被取消級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不得參與等級(jí)評(píng)定。

    第十一條  自2012年度起，按照本辦法的規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展等級(jí)評(píng)定工作。原常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于對常州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行分級(jí)管理的通知》（常勞社醫(yī)〔2006〕15號(hào)）以及《關(guān)于印發(fā)〈常州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級(jí)評(píng)定辦法（試行）〉的通知》（常勞社醫(yī)管〔2008〕1號(hào)）同時(shí)廢止。

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