常人社發(fā)〔2012〕252號

關于印發(fā)《常州市基本醫(yī)療保險

    定點醫(yī)療機構分級管理辦法（試行）》的通知

    各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局，各有關單位：

    現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

    常州市人力資源和社會保障局

    2012年12月5日

    常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

    分級管理辦法（試行）

    第一條  為落實國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，完善基本醫(yī)療保險制度，逐步建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督評價體系，形成對定點醫(yī)療機構有效地激勵約束機制，促進醫(yī)療服務質量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理的意見》（人社廳發(fā)〔2010〕9號）和《轉發(fā)人力資源社會保障部辦公廳﹙關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理意見﹚的通知》（蘇人社函〔2010〕231號）等規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

    第二條  定點醫(yī)療機構分級管理，是人力資源社會保障部門依據(jù)國家、省和市相關政策規(guī)定以及定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議管理的要求，經(jīng)考核評價，將定點單位分別確定不同的等級，并實行分級管理的一項制度。定點醫(yī)療機構等級包括AAA級、AA級、A級、無級別四類。

    第三條 開展定點醫(yī)療機構分級管理工作的基本原則是：

    （一）評定工作先行試點、逐步推開；

    （二）評定標準科學合理，評定程序公開、公平、公正；

    （三）形成定點醫(yī)療機構分級激勵約束機制；

    （四）建立等級退出機制，實行動態(tài)管理。

    第四條  本辦法適用于取得我市基本醫(yī)療保險定點資格、簽訂醫(yī)保服務協(xié)議并履行一年以上的二級以上醫(yī)療機構，今后條件成熟時再逐步擴大到其他類型定點醫(yī)療機構。

    定點醫(yī)療機構當年度因違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定或醫(yī)保服務協(xié)議約定等受到中止醫(yī)保服務協(xié)議、暫停定點資格等處理的，不得參與等級評定。

    第五條  市人力資源社會保障部門負責全市定點醫(yī)療機構等級評定工作，負責全市A級定點醫(yī)療機構的等級評定，并向省人力資源社會保障部門推薦AAA級、AA級定點醫(yī)療機構的建議名單。市人力資源社會保障部門承擔的具體工作職能由市醫(yī)保經(jīng)辦機構牽頭落實。轄市（區(qū)）人力資源社會保障部門負責本地區(qū)定點醫(yī)療機構的等級初評，并將初評結果報市人力資源社會保障部門。

    人力資源社會保障部門可就等級評定工作征詢衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等相關部門意見，同時要積極探索建立由社會評估機構、參保人員代表和專家參與的考核評價制度。

    第六條  定點醫(yī)療機構等級評定的內(nèi)容主要是定點單位落實基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定以及醫(yī)保服務協(xié)議履行情況。等級評定采用綜合評定法，綜合考慮定點單位醫(yī)保年度考核得分、其他指標考核得分和參保人員滿意度調查得分等因素，具體評定標準另行制定。

    第七條  定點醫(yī)療機構的等級從A級起步，每年評定一次，連續(xù)兩年評為A級的，可參加AA級評定；連續(xù)兩年被評為AA級的，可參加AAA級評定。對本辦法實施前已定點醫(yī)療機構，可直接參加AA級評定。

    第八條  定點醫(yī)療機構等級評定的程序，按照申請、考核、擬定、公示、推薦和公布等步驟進行。

    （一）申請：每年1月底前，由定點醫(yī)療機構自評后向所屬地人力資源社會保障部門提交等級評定申請。逾期不提交申請的，按無級別評定。

    （二）考核：每年2月底前，各級人力資源社會保障部門根據(jù)工作職責，做好考核評價工作。

    （三）擬定：市人力資源社會保障部門匯總各地區(qū)考核情況，根據(jù)考核結果，同時兼顧定點醫(yī)療機構級別類型、區(qū)域分布等因素，擬定各定點醫(yī)療機構的等級。

    （四）公示：在人力資源社會保障部門網(wǎng)站等媒體公示擬定結果，公示期為10個工作日，如有投訴反映情況，由各級人力資源社會保障部門按工作職責進行復核，并根據(jù)復核結果重新擬定級別。

    （五）推薦：對公示無異議擬定的AAA級、AA級定點醫(yī)療機構，由市人力資源社會保障部門負責向省推薦建議名單。

    （六）公布：省、市人力資源社會保障部門按工作職責確定定點醫(yī)療機構等級后，將評定結果通報給相關定點醫(yī)療機構，并通過人力資源社會保障部門網(wǎng)站等媒體向社會公布評定結果。

    第九條  人力資源社會保障部門對評定為A級以上的定點醫(yī)療機構可采取相應的激勵措施，促進定點醫(yī)療機構實現(xiàn)自我管理、自我約束，如優(yōu)先開通醫(yī)保服務項目、優(yōu)先選擇為門診慢性病鑒定機構、提高醫(yī)保費用結算周轉金預撥標準、傾斜醫(yī)保險費用結算標準、減少醫(yī)保預留費用額度、簡化醫(yī)保費用審核與結算程序以及幫助提升定點單位社會知名度、影響力等方面。

    對評定級別較高的定點醫(yī)療機構要采取以醫(yī)療機構自我管理為主與不定期檢查、抽查相結合的方式進行監(jiān)督管理。對未獲得級別的定點醫(yī)療機構，人力資源社會保障部門應加大監(jiān)督管理力度。

    第十條  建立定點醫(yī)療機構分級管理退出機制。對已獲得級別的定點醫(yī)療機構，人力資源社會保障部門應進行跟蹤監(jiān)管。如有嚴重違規(guī)行為，或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低、取消評定級別或取消評定資格；情節(jié)特別嚴重的，可中止醫(yī)保服務協(xié)議、暫?；蛉∠c資格。在年度評價分級中，一次達不到A級的，應取消AA級或AAA級資格。對被降低級別的定點醫(yī)療機構，兩年內(nèi)不可恢復原級別；對被取消級別的定點醫(yī)療機構，兩年內(nèi)不得參與等級評定。

    第十一條  自2012年度起，按照本辦法的規(guī)定對定點醫(yī)療機構開展等級評定工作。原常州市勞動和社會保障局《關于對常州市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行分級管理的通知》（常勞社醫(yī)〔2006〕15號）以及《關于印發(fā)〈常州市區(qū)醫(yī)療保險定點單位信用等級評定辦法（試行）〉的通知》（常勞社醫(yī)管〔2008〕1號）同時廢止。