常州市衛(wèi)生局

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常衛(wèi)醫(yī)〔2007〕158號(hào)

市直各醫(yī)院：

為促進(jìn)我市電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、等法律、法規(guī)及相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，就電子病歷的應(yīng)用管理提出如下意見：

一、市衛(wèi)生局是本市電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷的審批工作；  指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施；監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；保障電子病歷實(shí)施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。

二、實(shí)施電子病歷的醫(yī)院應(yīng)成立專門的管理職能部門，具體負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家及上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)電子病歷的法律、法規(guī)和規(guī)定， 制定本單位電子病歷工作的各項(xiàng)規(guī)章制度 ，保證電子病歷的安全運(yùn)作， 對(duì)本單位工作人員應(yīng)用電子病歷進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

三、電子病歷實(shí)行申報(bào)備案制，各醫(yī)院在實(shí)施電子病歷應(yīng)用過程中，應(yīng)按照規(guī)定由醫(yī)院相關(guān)職能部門提出具體實(shí)施方案，經(jīng)院部討論并報(bào)局主管部門同意后方可實(shí)施。未經(jīng)審批一律不允許使用，局主管部門將對(duì)實(shí)施電子病歷的醫(yī)院實(shí)行備案制。

四、電子病歷運(yùn)行的環(huán)境要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施，使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。在電子病歷實(shí)施的起始階段，可先行試點(diǎn)，條件成熟后逐步推開，確保醫(yī)院醫(yī)療工作運(yùn)作正常。

五、電子病歷書寫的質(zhì)量要求，電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及省四版病歷的相關(guān)要求。書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師按病歷書寫的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。所撰寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。電子病歷的字體、文檔格式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定。電子病歷的完成時(shí)間及修改按照省四版病歷相關(guān)要求執(zhí)行。電子病歷的調(diào)閱權(quán)限由各醫(yī)院根據(jù)需要自行制定。電子病歷的打印應(yīng)采70克A₄紙張，簽名須采用電子與紙質(zhì)雙簽名。

六、電子病歷的調(diào)用與交換，調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件保護(hù)；醫(yī)院內(nèi)部的調(diào)用與交換按照本院規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人要求復(fù)印病歷應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)將存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫(kù)中的電子病歷打印，在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下打印簽字后進(jìn)行封存，并加蓋單位公章。

七、電子病歷的存儲(chǔ)與保管，電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合病歷安全的要求，存儲(chǔ)應(yīng)采取本地備份、異地備份二種形式。儲(chǔ)存的電子病歷應(yīng)便于檢索和調(diào)用。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門部門并配備專職人員具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)電子病歷的保存與管理工作，對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，建立電子病歷管理制度，妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)機(jī)構(gòu)和患者的隱私權(quán)。避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個(gè)人信息。電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門的批準(zhǔn)，任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。

由于電子病歷的應(yīng)用國(guó)家尚未出臺(tái)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的法律、法規(guī)等配套政策還不完善，在實(shí)際應(yīng)用過程中各單位應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)加以完善，使用過程中遇到的實(shí)際問題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行反映，市衛(wèi)生局將根據(jù)情況及時(shí)予以修訂。

二○○七年五月二十二日

                                             共印30份

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