常衛(wèi)醫(yī)〔2007〕158號

常州市衛(wèi)生局

文件

常衛(wèi)醫(yī)〔2007〕158號

市直各醫(yī)院：

為促進我市電子病歷的應用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、等法律、法規(guī)及相關文件精神，結合我市實際，就電子病歷的應用管理提出如下意見：

一、市衛(wèi)生局是本市電子病歷的主管部門，其主要職責是：制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；負責醫(yī)療機構實施電子病歷的審批工作；  指導、協(xié)調(diào)電子病歷的實施；監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。

二、實施電子病歷的醫(yī)院應成立專門的管理職能部門，具體負責貫徹執(zhí)行國家及上級衛(wèi)生行政部門有關電子病歷的法律、法規(guī)和規(guī)定， 制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度 ，保證電子病歷的安全運作， 對本單位工作人員應用電子病歷進行業(yè)務培訓。

三、電子病歷實行申報備案制，各醫(yī)院在實施電子病歷應用過程中，應按照規(guī)定由醫(yī)院相關職能部門提出具體實施方案，經(jīng)院部討論并報局主管部門同意后方可實施。未經(jīng)審批一律不允許使用，局主管部門將對實施電子病歷的醫(yī)院實行備案制。

四、電子病歷運行的環(huán)境要求，醫(yī)療機構實施電子病歷時應具備具有保證電子病歷實施的技術設施，使用衛(wèi)生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。電子病歷系統(tǒng)的術語、編碼等應符合國家行業(yè)標準，具備保證電子病歷實施的各種安全措施。在電子病歷實施的起始階段，可先行試點，條件成熟后逐步推開，確保醫(yī)院醫(yī)療工作運作正常。

五、電子病歷書寫的質(zhì)量要求，電子病歷的建立應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及省四版病歷的相關要求。書寫電子病歷的醫(yī)務人員應取得相應的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。進修及實習醫(yī)師按病歷書寫的有關規(guī)定執(zhí)行。所撰寫的電子病歷應當客觀、真實、規(guī)范、完整。書寫應當使用中文醫(yī)學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。電子病歷的字體、文檔格式由各醫(yī)療機構統(tǒng)一制定。電子病歷的完成時間及修改按照省四版病歷相關要求執(zhí)行。電子病歷的調(diào)閱權限由各醫(yī)院根據(jù)需要自行制定。電子病歷的打印應采70克A₄紙張，簽名須采用電子與紙質(zhì)雙簽名。

六、電子病歷的調(diào)用與交換，調(diào)用申請人有權通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權益受《醫(yī)療事故處理條例》及相關配套文件保護；醫(yī)院內(nèi)部的調(diào)用與交換按照本院規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當事人要求復印病歷應按照《醫(yī)療事故處理條例》及相關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機構負責醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應當將存儲于數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印，在電子病歷當事人在場的情況下打印簽字后進行封存，并加蓋單位公章。

七、電子病歷的存儲與保管，電子病歷的存儲應符合病歷安全的要求，存儲應采取本地備份、異地備份二種形式。儲存的電子病歷應便于檢索和調(diào)用。實施電子病歷的醫(yī)療機構應當設置專門部門并配備專職人員具體負責本機構電子病歷的保存與管理工作，對電子病歷嚴格管理，建立電子病歷管理制度，妥善保護患者的電子病歷，維護機構和患者的隱私權。避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機構主管部門的批準，任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

由于電子病歷的應用國家尚未出臺統(tǒng)一的標準，相關的法律、法規(guī)等配套政策還不完善，在實際應用過程中各單位應不斷總結經(jīng)驗，及時加以完善，使用過程中遇到的實際問題應及時向上級衛(wèi)生行政部門進行反映，市衛(wèi)生局將根據(jù)情況及時予以修訂。

二○○七年五月二十二日

                                             共印30份