常州市勞動和社會保障局

常州市財政局

常州市衛(wèi)生局

常勞社醫(yī)〔2007〕17號

關于印發(fā)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用結算管理暫行辦法》的通知

市職工醫(yī)療保險基金管理中心、市區(qū)各定點醫(yī)療機構：

為加強和規(guī)范對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用的結算管理，促進醫(yī)療保險制度改革的良性運行與可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（常政發(fā)〔2007〕110號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定了《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用結算管理暫行辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

附件：常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用結算管理暫行辦法

常州市勞動和社會保障局            常州市財政局

常州市衛(wèi)生局

                              二○○七年九月五日

主題詞：城鎮(zhèn)居民  醫(yī)療保險  住院醫(yī)療費用  結算  辦法  通知

常州市勞動和社會保障局            2007年9月5日印發(fā)

共印80份

常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

住院費用結算管理暫行辦法

第一條  為加強對市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用的結算管理，科學、合理的使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，根據(jù)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》（常政發(fā)〔2007〕110號），結合實際，制定本辦法。

第二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市職工醫(yī)療保險基金管理中心負責與定點醫(yī)療機構結算；應由個人自付的部分，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構結算。

第三條  參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，按照“以收定支、收支平衡、總量控制、略有節(jié)余” 的原則，依據(jù)住院費用結算控制指標，實行按月預結付、年終總清算的結算辦法，其中精神病人、臨終關懷病人的住院統(tǒng)籌費用按規(guī)定的床日費標準結算。

第四條  住院費用結算控制指標（包括統(tǒng)籌基金支付及個人自付部分），由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門根據(jù)定點醫(yī)療機構前三年的次均住院費用等因素綜合確定。住院費用結算控制指標可視情況進行調整。

第五條  市職工醫(yī)療保險基金管理中心負責對定點醫(yī)療機構每月發(fā)生的參保人員住院總醫(yī)療費用進行審核。次均住院費用低于結算控制指標的，按實結算；次均住院費用高于結算控制指標的，根據(jù)結算控制指標按統(tǒng)籌基金應結付率（統(tǒng)籌基金應支付部分除以住院總醫(yī)療費用）結算；參保人員7日內因同一疾病重復住院的醫(yī)療費用，原則上不予結算，如確屬特殊原因，經(jīng)市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確定后，予以結算。

第六條  定點醫(yī)療機構每月10日前，應按統(tǒng)一的要求填寫上月參保人員的出院人次、費用情況報表，經(jīng)單位負責人審核簽章后報市職工醫(yī)療保險基金管理中心核結。市職工醫(yī)療保險基金管理中心對定點醫(yī)療機構上報的醫(yī)療費用，參照職工基本醫(yī)療保險費用核結程序辦理結付手續(xù)，并按照應結費用90%的標準，及時撥付費用，其余10%待年終考核后撥付。

第七條  每年度末，根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況進行總清算。對定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的參保人員次均住院費用低于結算控制指標的節(jié)余部分，給予一定比例的獎勵。

第八條  市職工醫(yī)療保險基金管理中心應建立相應的管理辦法，加強對基金收支情況的日常監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并提供相應的違規(guī)和扣款依據(jù)。

第九條  定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，增強費用控制意識，健全內部結算管理制度，規(guī)范住院費用管理，減輕參保人員的費用負擔，確保醫(yī)療保險基金的合理使用，同時，不得推諉參保人員就醫(yī)。如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，按相關規(guī)定處理。

第十條  本辦法自2007年10月1日起施行。

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