常勞社醫(yī)[2007]17號

常州市勞動和社會保障局

常州市財政局

常州市衛(wèi)生局

常勞社醫(yī)〔2007〕17號

關(guān)于印發(fā)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》的通知

市職工醫(yī)療保險基金管理中心、市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為加強(qiáng)和規(guī)范對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的結(jié)算管理，促進(jìn)醫(yī)療保險制度改革的良性運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（常政發(fā)〔2007〕110號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附件：常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

常州市勞動和社會保障局            常州市財政局

常州市衛(wèi)生局

                              二○○七年九月五日

主題詞：城鎮(zhèn)居民  醫(yī)療保險  住院醫(yī)療費(fèi)用  結(jié)算  辦法  通知

常州市勞動和社會保障局            2007年9月5日印發(fā)

共印80份

常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

第一條  為加強(qiáng)對市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的結(jié)算管理，科學(xué)、合理的使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，根據(jù)《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》（常政發(fā)〔2007〕110號），結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市職工醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人自付的部分，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，按照“以收定支、收支平衡、總量控制、略有節(jié)余” 的原則，依據(jù)住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)，實(shí)行按月預(yù)結(jié)付、年終總清算的結(jié)算辦法，其中精神病人、臨終關(guān)懷病人的住院統(tǒng)籌費(fèi)用按規(guī)定的床日費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第四條  住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)（包括統(tǒng)籌基金支付及個人自付部分），由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年的次均住院費(fèi)用等因素綜合確定。住院費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)可視情況進(jìn)行調(diào)整。

第五條  市職工醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。次均住院費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算；次均住院費(fèi)用高于結(jié)算控制指標(biāo)的，根據(jù)結(jié)算控制指標(biāo)按統(tǒng)籌基金應(yīng)結(jié)付率（統(tǒng)籌基金應(yīng)支付部分除以住院總醫(yī)療費(fèi)用）結(jié)算；參保人員7日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予結(jié)算，如確屬特殊原因，經(jīng)市職工醫(yī)療保險基金管理中心審核確定后，予以結(jié)算。

第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，應(yīng)按統(tǒng)一的要求填寫上月參保人員的出院人次、費(fèi)用情況報表，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人審核簽章后報市職工醫(yī)療保險基金管理中心核結(jié)。市職工醫(yī)療保險基金管理中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的醫(yī)療費(fèi)用，參照職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用核結(jié)程序辦理結(jié)付手續(xù)，并按照應(yīng)結(jié)費(fèi)用90%的標(biāo)準(zhǔn)，及時撥付費(fèi)用，其余10%待年終考核后撥付。

第七條  每年度末，根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況進(jìn)行總清算。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院費(fèi)用低于結(jié)算控制指標(biāo)的節(jié)余部分，給予一定比例的獎勵。

第八條  市職工醫(yī)療保險基金管理中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理辦法，加強(qiáng)對基金收支情況的日常監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并提供相應(yīng)的違規(guī)和扣款依據(jù)。

第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，增強(qiáng)費(fèi)用控制意識，健全內(nèi)部結(jié)算管理制度，規(guī)范住院費(fèi)用管理，減輕參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療保險基金的合理使用，同時，不得推諉參保人員就醫(yī)。如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十條  本辦法自2007年10月1日起施行。