各有關(guān)單位：

　　為加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用的管理，根據(jù)常州市人民政府《關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(常政規(guī)[2011]8號(hào)），市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局聯(lián)合制定了《常州市生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　附件：1、常州市生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

　　2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　常州市人力資源和社會(huì)保障局常州 市 財(cái) 政 局

常 州 市 衛(wèi) 生 局

二0一一年十一月三十日

主題詞：社會(huì)保障 生育保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用 結(jié)算辦法

附件1：

常州市生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

　　第一條為保障參保人員基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費(fèi)用，提高生育保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《市政府關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號(hào)）等規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條  生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用（本辦法所指的結(jié)算范圍不含產(chǎn)前檢查費(fèi)，下同）和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算范圍限符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)范圍。

　　第三條 生育醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式包括直接結(jié)算和零星報(bào)銷結(jié)算。直接結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）、參保人員三方按照一定規(guī)則結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用；零星報(bào)銷結(jié)算是指參保人員墊付相關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定規(guī)則與其結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四條參保人員應(yīng)持醫(yī)保IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受直接結(jié)算的生育醫(yī)療待遇。

　　第五條  參保人員發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，其中應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付部分，按分娩方式、手術(shù)類型和就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，設(shè)定相應(yīng)結(jié)算定額（見附件），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)超規(guī)定范圍和超限額應(yīng)由個(gè)人按比例支付部分的費(fèi)用，由參保人員承擔(dān)；如仍有未結(jié)算到的費(fèi)用，除特殊情形外，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　參保人員因生育并發(fā)疾病，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，除按規(guī)定應(yīng)由參保人員承擔(dān)的費(fèi)用外，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。生育并發(fā)疾病范圍按《市政府關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條 參保人員因病情確需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審批手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，且轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：門診或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院、分娩轉(zhuǎn)院，如在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已發(fā)生費(fèi)用但未超過相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)80%的，對(duì)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算,超過相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)80%的，按本辦法第五條規(guī)定結(jié)算；對(duì)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法第五條規(guī)定結(jié)算。

　　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外，經(jīng)我市有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審批手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本條第一款辦法結(jié)算。市外轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定作零星報(bào)銷處理。

　　第七條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已作記帳處理的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按月結(jié)算。需預(yù)留費(fèi)用，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條 對(duì)參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報(bào)銷結(jié)算的生育的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。對(duì)參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報(bào)銷結(jié)算的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（見附件），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按手術(shù)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，在不超過定額標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)報(bào)銷。

　　第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，核對(duì)參保人員身份，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制自費(fèi)項(xiàng)目的使用，履行自費(fèi)項(xiàng)目書面告知義務(wù)，確保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的生育醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)比例過高，且明顯超出正常范圍的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，可對(duì)超比例部分費(fèi)用在應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用中扣除。

　　第十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用上傳數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)地稽查等方式，做好生育醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

　　第十一條 市人力資源社會(huì)保障部門可視實(shí)際情況，會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門，適時(shí)調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

　　第十二條 金壇市、溧陽市和武進(jìn)區(qū)可按照本辦法的規(guī)定，在遵循生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的原則、框架下，制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則。

　　第十三條 本辦法自2011年12月1日起施行。

附件2：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　單位：元

注：以上各類分娩定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，含《市政府關(guān)于調(diào)整常州市生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號(hào)）中未列舉的并發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及剖宮產(chǎn)術(shù)中合并附件手術(shù)或腹腔其他臟器手術(shù)等診療項(xiàng)目。

掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁(yè)