常人社規(guī)（2011）7號

各有關(guān)單位：

　　為加強(qiáng)生育醫(yī)療費用的管理，根據(jù)常州市人民政府《關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險有關(guān)政策的通知》(常政規(guī)[2011]8號），市人社局、財政局、衛(wèi)生局聯(lián)合制定了《常州市生育保險生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　附件：1、常州市生育保險生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法

　　2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　常州市人力資源和社會保障局常州 市 財 政 局

常 州 市 衛(wèi) 生 局

二0一一年十一月三十日

主題詞：社會保障 生育保險 醫(yī)療費用 結(jié)算辦法

附件1：

常州市生育保險生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法

　　第一條為保障參保人員基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費用，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《市政府關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）等規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條  生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用（本辦法所指的結(jié)算范圍不含產(chǎn)前檢查費，下同）和計劃生育的醫(yī)療費用，結(jié)算范圍限符合生育保險規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)范圍。

　　第三條 生育醫(yī)療費用的結(jié)算方式包括直接結(jié)算和零星報銷結(jié)算。直接結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）、參保人員三方按照一定規(guī)則結(jié)算生育醫(yī)療費用；零星報銷結(jié)算是指參保人員墊付相關(guān)生育醫(yī)療費用后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定規(guī)則與其結(jié)算生育醫(yī)療費用。

　　第四條參保人員應(yīng)持醫(yī)保IC卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受直接結(jié)算的生育醫(yī)療待遇。

　　第五條  參保人員發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，其中應(yīng)由生育保險基金支付部分，按分娩方式、手術(shù)類型和就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，設(shè)定相應(yīng)結(jié)算定額（見附件），定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對超規(guī)定范圍和超限額應(yīng)由個人按比例支付部分的費用，由參保人員承擔(dān)；如仍有未結(jié)算到的費用，除特殊情形外，原則上由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　參保人員因生育并發(fā)疾病，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，除按規(guī)定應(yīng)由參保人員承擔(dān)的費用外，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按項目進(jìn)行結(jié)算。生育并發(fā)疾病范圍按《市政府關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條 參保人員因病情確需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審批手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，且轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：門診或住院實施計劃生育手術(shù)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院、分娩轉(zhuǎn)院，如在轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已發(fā)生費用但未超過相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)80%的，對轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目結(jié)算,超過相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)80%的，按本辦法第五條規(guī)定結(jié)算；對轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法第五條規(guī)定結(jié)算。

　　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外，經(jīng)我市有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審批手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按本條第一款辦法結(jié)算。市外轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定作零星報銷處理。

　　第七條對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已作記帳處理的生育醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按月結(jié)算。需預(yù)留費用，參照基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條 對參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報銷結(jié)算的生育的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。對參保人員發(fā)生符合規(guī)定的可零星報銷結(jié)算的計劃生育的醫(yī)療費用，按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（見附件），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按手術(shù)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，在不超過定額標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)報銷。

　　第九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，核對參保人員身份，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制自費項目的使用，履行自費項目書面告知義務(wù)，確保參保人員生育醫(yī)療費用數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確和規(guī)范。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的生育醫(yī)療費用中自費比例過高，且明顯超出正常范圍的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時，可對超比例部分費用在應(yīng)由生育保險基金支付部分費用中扣除。

　　第十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過對生育醫(yī)療費用上傳數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好生育醫(yī)療費用的審核工作，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員生育醫(yī)療費用的監(jiān)管。

　　第十一條 市人力資源社會保障部門可視實際情況，會同市財政、衛(wèi)生等部門，適時調(diào)整生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

　　第十二條 金壇市、溧陽市和武進(jìn)區(qū)可按照本辦法的規(guī)定，在遵循生育保險市級統(tǒng)籌的原則、框架下，制定相應(yīng)實施細(xì)則。

　　第十三條 本辦法自2011年12月1日起施行。

附件2：

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　單位：元

注：以上各類分娩定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，含《市政府關(guān)于調(diào)整常州市生育保險有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）中未列舉的并發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，以及剖宮產(chǎn)術(shù)中合并附件手術(shù)或腹腔其他臟器手術(shù)等診療項目。