各有關單位：

現(xiàn)將《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

常州市人力資源和社會保障局

2017年10月19日

（此件公開發(fā)布）

                    常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則

為貫徹實施《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務管理暫行辦法》（常人社發(fā)〔2016〕299號）文件精神，結合我市市本級醫(yī)療保險管理工作的實際情況，制定本實施細則。

一、計分辦法

醫(yī)師醫(yī)保服務實行積分管理，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務按自然年度進行考核，定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務年度考核得分納入定點醫(yī)療機構年度考核范圍。

考核按醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構統(tǒng)計，每年度初始積分為100分，定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務年度扣分為該醫(yī)療機構中所有醫(yī)師年度平均扣分值(定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務年度扣分=年度扣分總數(shù)/定點醫(yī)療機構年度平均醫(yī)師數(shù))，定點醫(yī)療機構年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分=初始積分-定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務年度扣分，定點醫(yī)療機構年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分為零時，則不再扣分。積分和扣分不跨年度累計。

醫(yī)師醫(yī)保服務有違規(guī)行為的，按以下規(guī)則扣除相應分值：

（一）醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的，每次扣1分：

1．違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）配藥的;

2．無診療相關（門急診就診、中草藥熬制、義齒制作等）就診登記或就診登記不全的；

3．分解收費、超標準收費、無標準收費、套用收費標準等違反物價政策收費的；

4．醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的；

5．未按規(guī)定核驗就診人員身份，導致冒名門診就醫(yī)的；

6．醫(yī)療文書書寫不及時、不完整、不規(guī)范的；

7．不按規(guī)定查看既往門診就診記錄，導致重復配藥、重復檢查的；

8．使用由參保人員自費的藥品、醫(yī)療服務項目或醫(yī)用材料等，被參保人員投訴未履行告知義務的；

9．讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的；

10．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（二）醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的，每次扣5分：

1．違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的；

2．未按藥品限定支付范圍用藥的；

3．將非醫(yī)保支付的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等醫(yī)療費用串換納入醫(yī)保支付的；

4．將非醫(yī)保支付的意外傷害類費用納入醫(yī)保支付的；

5．拒不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相關稽核檢查的；

6．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（三）醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的，每次扣10分：

1．分解住院的；

2．降低入院標準收治病人的；

3．病人未達臨床痊愈標準即要求病人出院或者已經(jīng)達臨床痊愈標準后延遲辦理出院的；

4．掛床、空床住院的；

5．醫(yī)務人員實際工作量明顯與上傳數(shù)據(jù)業(yè)務量不符的；

6．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（四）醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的，每次扣30分：

1．未嚴格進行身份和證件識別，出現(xiàn)冒名住院的；

2．無正當理由推諉符合住院條件的參保人員就診的；

3．為參保人員提供醫(yī)療服務過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責任事故造成參保人員嚴重傷害的；

4．串通非定點醫(yī)藥機構，為其提供代刷卡業(yè)務的；

5．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（五）醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的，每次扣50分：

1．經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動的；

2．因違規(guī)被定點醫(yī)療機構停止處方權的；

3．因違規(guī)被媒體曝光等造成嚴重不良社會影響的；

4．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（六）醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的，每次扣100分：

1．被衛(wèi)生計生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或者注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；

2．以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金支出的；

3．故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；

4．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

二、扣分規(guī)則

（一）對一個違規(guī)案例出現(xiàn)多種違規(guī)情形的，按違規(guī)情形不同，疊加扣分。

（二）對同一個違規(guī)行為多次出現(xiàn)的，按次數(shù)疊加扣分。

三、積分管理

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月定期統(tǒng)計各定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保服務扣分情況，并通過書面或者醫(yī)保協(xié)議約定的渠道告知定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構對扣分存在異議的，可在接到告知之日起10個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出異議，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應認真對待并給予定點醫(yī)療機構回復，必要時組織專家合議后作出決定。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按年度計算各定點醫(yī)療機構年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分，并納入定點醫(yī)療機構年度考核范圍內(nèi)，報市人力資源和社會保障行政部門備案。

1．定點醫(yī)療機構年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分低于80分的，該定點醫(yī)療機構不參與本年度評優(yōu)；

2．定點醫(yī)療機構年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分低于70分的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將該機構納入重點監(jiān)控范圍，第二年采取增加現(xiàn)場稽核次數(shù)等措施加強監(jiān)管；

3．定點醫(yī)療機構年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分低于60分的，暫停該定點醫(yī)療機構扣分最多的醫(yī)師醫(yī)保服務一個月；

4．醫(yī)師年度內(nèi)累計扣分50分以上的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將對該醫(yī)師的醫(yī)保服務行為納入重點監(jiān)控范圍，重點監(jiān)控其醫(yī)療行為；

5．醫(yī)師單次扣分50分以上或年度內(nèi)累計扣分達到100分的，可視情節(jié)輕重，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務1-12個月；

6．醫(yī)師單次扣分100分的，或者醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)被暫停服務資格兩次或累計暫停服務資格三次的，取消該醫(yī)師醫(yī)保服務資格。

積極探索將醫(yī)師醫(yī)保服務納入社會信用體系建設中，開展醫(yī)師個人誠信記錄建設。

四、其他事宜

本實施細則自2017年1月1日起執(zhí)行。

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