常人社發(fā)（2017）252號(hào)

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

常州市人力資源和社會(huì)保障局

2017年10月19日

（此件公開發(fā)布）

                    常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實(shí)施細(xì)則

為貫徹實(shí)施《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理暫行辦法》（常人社發(fā)〔2016〕299號(hào)）文件精神，結(jié)合我市市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)際情況，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、計(jì)分辦法

醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)實(shí)行積分管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)按自然年度進(jìn)行考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度考核得分納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍。

考核按醫(yī)師所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，每年度初始積分為100分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度扣分為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有醫(yī)師年度平均扣分值(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度扣分=年度扣分總數(shù)/定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度平均醫(yī)師數(shù))，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分=初始積分-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)年度扣分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分為零時(shí)，則不再扣分。積分和扣分不跨年度累計(jì)。

醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有違規(guī)行為的，按以下規(guī)則扣除相應(yīng)分值：

（一）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣1分：

1．違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）配藥的;

2．無診療相關(guān)（門急診就診、中草藥熬制、義齒制作等）就診登記或就診登記不全的；

3．分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違反物價(jià)政策收費(fèi)的；

4．醫(yī)療收費(fèi)與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的；

5．未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的；

6．醫(yī)療文書書寫不及時(shí)、不完整、不規(guī)范的；

7．不按規(guī)定查看既往門診就診記錄，導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；

8．使用由參保人員自費(fèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或醫(yī)用材料等，被參保人員投訴未履行告知義務(wù)的；

9．讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項(xiàng)目出院的；

10．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（二）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣5分：

1．違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進(jìn)行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的；

2．未按藥品限定支付范圍用藥的；

3．將非醫(yī)保支付的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用串換納入醫(yī)保支付的；

4．將非醫(yī)保支付的意外傷害類費(fèi)用納入醫(yī)保支付的；

5．拒不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)稽核檢查的；

6．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（三）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣10分：

1．分解住院的；

2．降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人的；

3．病人未達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)即要求病人出院或者已經(jīng)達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)后延遲辦理出院的；

4．掛床、空床住院的；

5．醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作量明顯與上傳數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)量不符的；

6．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（四）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣30分：

1．未嚴(yán)格進(jìn)行身份和證件識(shí)別，出現(xiàn)冒名住院的；

2．無正當(dāng)理由推諉符合住院條件的參保人員就診的；

3．為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人員嚴(yán)重傷害的；

4．串通非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為其提供代刷卡業(yè)務(wù)的；

5．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（五）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣50分：

1．經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的；

2．因違規(guī)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；

3．因違規(guī)被媒體曝光等造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的；

4．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（六）醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有下列違規(guī)行為之一的，每次扣100分：

1．被衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或者注銷注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書的；

2．以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅?；

3．故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；

4．其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

二、扣分規(guī)則

（一）對(duì)一個(gè)違規(guī)案例出現(xiàn)多種違規(guī)情形的，按違規(guī)情形不同，疊加扣分。

（二）對(duì)同一個(gè)違規(guī)行為多次出現(xiàn)的，按次數(shù)疊加扣分。

三、積分管理

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月定期統(tǒng)計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)扣分情況，并通過書面或者醫(yī)保協(xié)議約定的渠道告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)扣分存在異議的，可在接到告知之日起10個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待并給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回復(fù)，必要時(shí)組織專家合議后作出決定。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍內(nèi)，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分低于80分的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不參與本年度評(píng)優(yōu)；

2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分低于70分的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將該機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)監(jiān)控范圍，第二年采取增加現(xiàn)場稽核次數(shù)等措施加強(qiáng)監(jiān)管；

3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)得分低于60分的，暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣分最多的醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)一個(gè)月；

4．醫(yī)師年度內(nèi)累計(jì)扣分50分以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)該醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為納入重點(diǎn)監(jiān)控范圍，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)療行為；

5．醫(yī)師單次扣分50分以上或年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到100分的，可視情節(jié)輕重，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)1-12個(gè)月；

6．醫(yī)師單次扣分100分的，或者醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)被暫停服務(wù)資格兩次或累計(jì)暫停服務(wù)資格三次的，取消該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格。

積極探索將醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)納入社會(huì)信用體系建設(shè)中，開展醫(yī)師個(gè)人誠信記錄建設(shè)。

四、其他事宜

本實(shí)施細(xì)則自2017年1月1日起執(zhí)行。