為落實(shí)人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，提高醫(yī)療保障部門管理效能，促進(jìn)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展，現(xiàn)對(duì)《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作的通知（征求意見稿）》公開征求意見。如有意見建議，請(qǐng)以電子郵件形式反饋。

公示時(shí)間：2025年5月30日至2025年6月28日

電子郵箱：czybjyfc@163.com。

附件1：《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作的通知》（征求意見稿）

附件2：《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作的通知（征求意見稿）》的起草說明

常州市醫(yī)療保障局

2025年5月30日

附件1：

關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作的通知

（征求意見稿）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)化醫(yī)藥資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào))等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作通知如下：

一、 統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置

堅(jiān)持適度性原則，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總量調(diào)控，建立有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、基金安全高效”的醫(yī)保定點(diǎn)格局。在保障醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)?；饍r(jià)值購(gòu)買作用，合理規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展，確定常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃。2025—2027年規(guī)劃見附件。

（一）住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)參保人員住院合理需求、現(xiàn)有各類型醫(yī)院床位使用率、短缺?？拼参还┣蟆⑿l(wèi)健部門規(guī)劃確定的每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)指標(biāo)等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金收支情況，實(shí)行擇優(yōu)定點(diǎn)。列入國(guó)家、省級(jí)和市級(jí)重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承擔(dān)公共衛(wèi)生的基層住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及我市短缺專科醫(yī)院，可按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)。

（二）門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜合考量參保人員門診醫(yī)療需求可及性、便利性等因素，對(duì)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)整、擇優(yōu)定點(diǎn)。按照衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)立的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各類院校、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合規(guī)定條件的，可按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。以醫(yī)保管理區(qū)域人口和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)能力（包括服務(wù)人次和覆蓋面積）等指標(biāo)作為參考，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行總量控制、合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)。定點(diǎn)零售藥店數(shù)量相對(duì)不足的區(qū)域，可按規(guī)定擇優(yōu)納入醫(yī)保定點(diǎn)；定點(diǎn)零售藥店數(shù)量相對(duì)飽和的區(qū)域，可通過醫(yī)保年度考核和加強(qiáng)稽核監(jiān)管等措施逐步優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店布局。從實(shí)際出發(fā)，適當(dāng)增加每個(gè)轄市（區(qū)）提供“雙通道”和特定病藥品、門診特殊病藥品服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店數(shù)量，合理調(diào)控每個(gè)街道（鎮(zhèn)）提供門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店數(shù)量。

二、調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)受理模式

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃，年度醫(yī)保定點(diǎn)計(jì)劃由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出、報(bào)市醫(yī)保局同意后，原則上每年4月底前向社會(huì)發(fā)布。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)計(jì)劃定期或按需做好醫(yī)保定點(diǎn)工作。

三、加強(qiáng)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入管理

進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保準(zhǔn)入評(píng)估工作，按照市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)一經(jīng)辦要求，完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估操作流程。具體辦法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

四、加強(qiáng)協(xié)議變更續(xù)簽管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生機(jī)構(gòu)、人員等規(guī)定信息變更的，應(yīng)按規(guī)定履行變更手續(xù)，涉及變更信息需報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)范要求做好確認(rèn)工作。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)續(xù)簽評(píng)估合格的機(jī)構(gòu)，經(jīng)協(xié)商談判達(dá)成一致的，方可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議。續(xù)簽評(píng)估主要重點(diǎn)考察其醫(yī)保協(xié)議履行和績(jī)效考核等情況，并通過與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門數(shù)據(jù)共享等方式對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)保核心準(zhǔn)入條件進(jìn)行核驗(yàn)。續(xù)簽協(xié)議具體規(guī)則由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

五、完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理

醫(yī)保部門要進(jìn)一步做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作，將考核結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對(duì)全市范圍內(nèi)不同專業(yè)服務(wù)能力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)分類管理，分別開通相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目。分級(jí)分類管理具體辦法由市醫(yī)保局進(jìn)一步修訂完善。

六、加強(qiáng)從業(yè)人員管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度開展一次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士、技師、藥師等從業(yè)人員的醫(yī)保基礎(chǔ)信息維護(hù)，醫(yī)?；吮O(jiān)管部門應(yīng)定期核查藥師在崗醫(yī)保服務(wù)情況，對(duì)經(jīng)檢查不符合定點(diǎn)準(zhǔn)入條件、藥師不在崗異常的定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)責(zé)令機(jī)構(gòu)限期改正直至中止醫(yī)保協(xié)議、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)熟悉掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保管理要求、醫(yī)保服務(wù)操作流程等，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)定期組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)考核制度，將從業(yè)人員培訓(xùn)考核結(jié)果與定點(diǎn)準(zhǔn)入評(píng)估、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。落實(shí)關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，按規(guī)定進(jìn)行記分并落實(shí)結(jié)果應(yīng)用。

七、強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦稽核處理與醫(yī)保行政處理協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約處理，采取中止、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議等方式，逐步形成定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有進(jìn)有出、優(yōu)勝劣汰的有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)于新納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，設(shè)立1年協(xié)議觀察期，醫(yī)?；吮O(jiān)管部門應(yīng)綜合運(yùn)用線上、線下相結(jié)合的監(jiān)管措施，量化具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)觀察期內(nèi)發(fā)生的各類醫(yī)保費(fèi)用以及醫(yī)保服務(wù)行為全面畫像、多維度評(píng)價(jià)，觀察期滿1個(gè)月內(nèi)，由醫(yī)?；吮O(jiān)管部門出具書面評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)于不合格的機(jī)構(gòu)給予中止、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議處理。新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)觀察期監(jiān)管實(shí)施辦法由市醫(yī)保局另行制定。

八、加強(qiáng)協(xié)同合作

醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)同共同做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)縣區(qū)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的指導(dǎo)，全市統(tǒng)一尺度規(guī)范做好經(jīng)辦管理工作。各級(jí)醫(yī)保部門要主動(dòng)對(duì)接衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門，加強(qiáng)協(xié)同合作、信息共享，實(shí)施組合拳共同做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理工作。

附件：常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃方案（2025-2027）

附件2：

《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作的通知（征求意見稿）》的起草說明

一、起草背景和依據(jù)

（一）起草原因

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》（蘇醫(yī)保規(guī) 〔2023﹞3號(hào)）要求，對(duì)全市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理措施進(jìn)行修改完善，故起草《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作的通知》（簡(jiǎn)稱《定點(diǎn)管理通知》）。

同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。因此，在保障醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保基金價(jià)值購(gòu)買作用，合理規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展，確定常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃。

（二）起草依據(jù)

1.《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）

3.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）

4.江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》的通知（蘇醫(yī)保規(guī) 〔2023﹞3號(hào)）

5.《關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕101號(hào)）

（三）起草過程

按照國(guó)家、省有關(guān)要求，在調(diào)研借鑒其他地區(qū)先進(jìn)做法基礎(chǔ)上，起草我市文件草稿。征求各轄市區(qū)醫(yī)保部門、相關(guān)職能單位等意見后，修改完善形成《定點(diǎn)管理通知》（征求意見稿），由局法律顧問審核，出具合法性審核意見書。

二、主要內(nèi)容

《定點(diǎn)管理通知》（征求意見稿）包含資源配置、定點(diǎn)受理模式調(diào)整、定點(diǎn)準(zhǔn)入管理、協(xié)議續(xù)簽管理、分級(jí)分類管理、從業(yè)人員管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、協(xié)同合作等八個(gè)方面內(nèi)容。

（一） 統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置

為形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、基金安全高效”的醫(yī)保定點(diǎn)格局，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總量調(diào)控，調(diào)整存量、優(yōu)化增量，分別明確住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店三類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃原則，并在附件中具體闡述2025年—2027年規(guī)劃方案。

（二） 調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)受理模式

配套定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃實(shí)施，醫(yī)保定點(diǎn)受理模式由實(shí)時(shí)受理調(diào)整為根據(jù)年度醫(yī)保定點(diǎn)計(jì)劃定期或按需受理模式。

（三） 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入管理

優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入評(píng)估工作，具體評(píng)估辦法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一另行制定。

（四） 加強(qiáng)協(xié)議變更續(xù)簽管理

明確協(xié)議變更以及續(xù)簽等工作的經(jīng)辦規(guī)范。協(xié)議續(xù)簽需重點(diǎn)考察其醫(yī)保協(xié)議履行和績(jī)效考核等情況，并通過與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門數(shù)據(jù)共享等方式對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)保核心準(zhǔn)入條件進(jìn)行核驗(yàn)。續(xù)簽協(xié)議具體規(guī)則由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

（五） 完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理

優(yōu)化全市范圍內(nèi)不同專業(yè)服務(wù)能力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理，具體辦法由市醫(yī)保局進(jìn)一步修訂完善。

（六） 加強(qiáng)從業(yè)人員管理

醫(yī)保部門應(yīng)多措并舉，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、定期核查、考核結(jié)果運(yùn)用、醫(yī)保支付資格管理等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員的管理，提升醫(yī)保服務(wù)能力。

（七） 強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦稽核處理與醫(yī)保行政處理協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約處理，采取中止、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議等方式，逐步形成定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有進(jìn)有出、優(yōu)勝劣汰的有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)于新納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，設(shè)立1年協(xié)議觀察期。

（八） 加強(qiáng)協(xié)同合作

醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)外部協(xié)同共同做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)縣區(qū)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的指導(dǎo)，全市統(tǒng)一尺度規(guī)范做好經(jīng)辦管理工作。

掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁(yè)