問題一：參保人如何識(shí)別醫(yī)保詐騙，保護(hù)個(gè)人信息和醫(yī)保賬戶安全？

答：近年來，常州醫(yī)保部門多次提醒參保人警惕以“醫(yī)保停用”“領(lǐng)取補(bǔ)貼”等名義的詐騙電話或短信。若收到類似信息，切勿點(diǎn)擊鏈接或透露個(gè)人信息，應(yīng)立即通過官方渠道核實(shí)（如撥打常州醫(yī)保服務(wù)熱線0519-12393或反詐專線96110）。國家醫(yī)保局明確，所有官方信息均通過nhsa.gov.cn域名發(fā)布，其他均為仿冒。

問題二：參保人發(fā)現(xiàn)騙保行為應(yīng)如何舉報(bào)？有何獎(jiǎng)勵(lì)？

答：常州市對(duì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷?shí)行獎(jiǎng)勵(lì)政策，最低獎(jiǎng)勵(lì)200元，最高可達(dá)20萬元。舉報(bào)需滿足以下條件：

1.有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供有效證據(jù)；

2.舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

3.舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

4.舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等。

舉報(bào)渠道包括本人或者委托他人采取撥打全省統(tǒng)一的12393熱線，或者登錄“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，向各級(jí)醫(yī)療保障行政部門實(shí)名舉報(bào)違法違規(guī)線索、撥打市醫(yī)保局打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話85686530等。

問題三：參保人員的哪些違規(guī)使用醫(yī)保基金行為可以舉報(bào)呢?

答：1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法收益；

4.通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)記憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

5.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

問題四：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員會(huì)有哪些違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋?

答：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)材料；

3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

4.分解住院、掛床住院；

5.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

8.為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)倒賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

9.將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

10.造成醫(yī)?；饟p失的其他違法行為。

問題五：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員會(huì)有哪些違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?？

答：通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

問題六：涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有哪些違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋?

答：1.套刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療用品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。

問題七：各機(jī)構(gòu)端應(yīng)如何主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫?

答：1.高度重視醫(yī)保管理，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步推進(jìn)基金監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、精細(xì)化；

2.善用數(shù)據(jù)賦能，智能審核加強(qiáng)把關(guān)。在事前環(huán)節(jié)前置把控、在事中環(huán)節(jié)預(yù)審核、在事后環(huán)節(jié)加強(qiáng)疑點(diǎn)分析、強(qiáng)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范建設(shè)；

3.多形式開展培訓(xùn)，營造醫(yī)保學(xué)習(xí)氛圍。進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)構(gòu)端工作人員主動(dòng)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)。

問題八：醫(yī)保相關(guān)單位及其工作人員今年將采取哪些措施進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)保基金安全？

答：1.強(qiáng)化精準(zhǔn)整治：運(yùn)用數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)查虛假就醫(yī)、套現(xiàn)等違法行為，重點(diǎn)打擊重點(diǎn)人群、領(lǐng)域和項(xiàng)目； 

2.推行技術(shù)監(jiān)管：實(shí)施藥品“一藥一碼”追溯管理及醫(yī)保資格“駕照式”記分制度，對(duì)屢犯者暫停資格、移交司法； 

3.構(gòu)建共治機(jī)制：通過社區(qū)宣講、社會(huì)監(jiān)督員和最高20萬元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)全民參與監(jiān)督，限期辦結(jié)反饋線索。

問題九：醫(yī)保部門如何保護(hù)醫(yī)?；鹣嚓P(guān)舉報(bào)人權(quán)益？

醫(yī)療保障部門依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。對(duì)舉報(bào)人的宣傳、報(bào)道等應(yīng)當(dāng)征得舉報(bào)人的同意。對(duì)因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

問題十：醫(yī)保相關(guān)單位及其工作人員如何提升市民醫(yī)保政策知曉度、參與度？

答：1.強(qiáng)化政策宣傳。把醫(yī)保服務(wù)送到群眾家門口，將“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”惠民政策，宣傳到千家萬戶；

2.積極聯(lián)動(dòng)，打造醫(yī)保服務(wù)的“延伸點(diǎn)”。街道上下聯(lián)動(dòng)，對(duì)接各部門、各社區(qū)，織牢醫(yī)保“工作網(wǎng)”；

3.推動(dòng)業(yè)務(wù)下沉。醫(yī)保相關(guān)單位及其工作人員積極參與各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，推動(dòng)服務(wù)事項(xiàng)下沉基層，實(shí)現(xiàn)小事“家門口辦”。市民群眾同一事項(xiàng)無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。只需要數(shù)據(jù)、材料“網(wǎng)上跑”，減少了群眾來回折騰的麻煩，讓更多的老百姓享受到醫(yī)保紅利。

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