各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：

    現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

    附件：常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

常州市人力資源和社會保障局      常 州 市 財(cái) 政 局

 常 州 市 衛(wèi) 生 局

2012年12月13日

附件：

常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

    第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱基金）使用效率，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，建立激勵(lì)與約束并重的付費(fèi)管理機(jī)制，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）以及《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法的通知》（蘇人社發(fā)〔2011〕580號）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

    第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；應(yīng)由基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療超過180日的，每180日以后的費(fèi)用按再次住院處理。

    第三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照“以收定支、收支平衡、總額控制”的原則，對由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、救助基金支付的部分，在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施總額預(yù)算控制付費(fèi)，以及采取按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式結(jié)算。

    第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、救助基金的預(yù)算，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金管理相關(guān)規(guī)定編制。

    第五條 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級和規(guī)模等因素，對不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的結(jié)算辦法。其中，對二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要實(shí)行總額預(yù)算控制付費(fèi)；對其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等不同方式結(jié)算。

    （一）總額預(yù)算控制付費(fèi)。對二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，主要按照住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額進(jìn)行結(jié)算。

    （二）按服務(wù)單元付費(fèi)。對一級或新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，主要按照次均住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；對精神病、老年病、護(hù)理院以及家庭病床等住院醫(yī)療費(fèi)用，主要按照床日費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

    （三）按病種付費(fèi)。根據(jù)國家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，對部分疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用按照病種支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

    第六條 對實(shí)行總額預(yù)算控制付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下流程結(jié)算：

    （一）年初預(yù)算。每年3月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用清算情況，結(jié)合年度考核、等級評定等因素，提出當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額方案。

    （二）按月預(yù)結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額按月劃分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用未超過月預(yù)算額度的，按實(shí)結(jié)算；超過月預(yù)算額度的，暫在月預(yù)算額度范圍內(nèi)結(jié)算。

    （三）預(yù)算調(diào)整。年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、調(diào)整經(jīng)營規(guī)模、暫停和終止服務(wù)協(xié)議等情形的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)算調(diào)整申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年基金收入等實(shí)際情況，對年初預(yù)算提出調(diào)整方案，并可結(jié)合年度內(nèi)累計(jì)結(jié)算情況進(jìn)行補(bǔ)結(jié)算。

    （四）年終結(jié)算。次年1月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用未超過預(yù)算總額的，按實(shí)結(jié)算；超過預(yù)算總額的，在預(yù)算總額范圍內(nèi)結(jié)算。

    （五）年度清算。次年2月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行指標(biāo)考核，并根據(jù)基金當(dāng)年收支等情況，提出節(jié)余獎勵(lì)和超支補(bǔ)償清算方案，清算范圍主要包括以下費(fèi)用：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用未超預(yù)算總額的，其預(yù)算總額的節(jié)余部分，最高不超過預(yù)算總額的20%；超過預(yù)算總額的，其超預(yù)算總額5%以內(nèi)部分。其中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)補(bǔ)償。

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額的確定、調(diào)整、清算等方案，須報(bào)人力資源和社會保障局復(fù)核，并由人力資源社會保障、財(cái)政、衛(wèi)生等部門根據(jù)職責(zé)審定。

    第七條 對采取按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，可參照上述結(jié)算流程，按年初預(yù)算、按月預(yù)結(jié)、預(yù)算調(diào)整、年終結(jié)算、年度清算等步驟結(jié)算。其中，預(yù)算內(nèi)容主要是確定次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用和病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。

    第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的市外轉(zhuǎn)院費(fèi)用，每月按實(shí)預(yù)結(jié)算后，根據(jù)以下辦法年終結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市外轉(zhuǎn)院費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分，控制在市外轉(zhuǎn)院費(fèi)用的年度統(tǒng)籌基金預(yù)算總額（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）以內(nèi)的，按實(shí)結(jié)算；超過年度統(tǒng)籌基金預(yù)算總額的，超過部分按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重納入年度清算。

    第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采用抽樣審核或全面審核的方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行審核，按規(guī)定扣除違規(guī)費(fèi)用后，其5%仍應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行年度考核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年年度考核、等級評定等情況，可以減少預(yù)留額度（原其他預(yù)留費(fèi)用均按本辦法執(zhí)行），年度考核需扣減的費(fèi)用，在考核后次月的結(jié)算費(fèi)用中扣除。

    第十條 為激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地服務(wù)參?；颊?，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申請，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保服務(wù)規(guī)模等因素，每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金，周轉(zhuǎn)金額度最高不超過上年度實(shí)際支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金、救助基金的月平均額度。

    第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照職責(zé)明確、流程規(guī)范、多方參與、覆蓋廣泛的原則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)類別、服務(wù)對象以及評定等級等因素，逐步通過協(xié)商談判的方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程等內(nèi)容。

    第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程，及時(shí)支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，做好預(yù)撥周轉(zhuǎn)金等工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)采集和分析，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控；完善分級管理制度和考核評價(jià)辦法，通過引入?yún)⒈Ｈ藛T滿意度調(diào)查、同行評議等評價(jià)方式，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。

    第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步增強(qiáng)費(fèi)用控制意識，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用管理，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，減輕參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確?；鸷侠硎褂?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理用藥、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格掌握出入院指征，不得采取降低住院標(biāo)準(zhǔn)和掛床住院等違規(guī)方式套取基金，不得以任何理由或借口推諉病人。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在推諉病人、分解收費(fèi)、住院期間在門診或院外配藥檢查等情形的，除按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理外，嚴(yán)重的扣減當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。

    第十四條 人力資源社會保障部門應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生等部門的工作聯(lián)系，及時(shí)研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理過程中的重大問題，完善相關(guān)政策制度。

    第十五條 本辦法中涉及一些特定住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，可另行制定具體結(jié)算辦法。

    第十六條 金壇市、溧陽市和武進(jìn)區(qū)可按照本辦法的規(guī)定，制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則。

    第十七條 本辦法自2013年1月1日起施行。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年度住院醫(yī)療費(fèi)用的清算方案，由市人力資源社會保障、財(cái)政、衛(wèi)生等部門根據(jù)職責(zé)另行確定。本市以往基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的規(guī)定與本辦法不一致的，均以本辦法為準(zhǔn)。

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