各區(qū)定點(diǎn)單位:

    為規(guī)范醫(yī)療和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為，提高定點(diǎn)單位管理服務(wù)水平，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位年度考核辦法》（常人社發(fā)〔2012〕167號(hào)），市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局等部門，對(duì)市區(qū)330個(gè)定點(diǎn)單位進(jìn)行了2013度醫(yī)療和生育保險(xiǎn)工作考核?，F(xiàn)將考核情況通報(bào)如下：

    一、基本情況

    此次考核內(nèi)容包括醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、信息管理等方面；實(shí)行以日?？己藶橹攸c(diǎn)、日常考核與專項(xiàng)檢查相結(jié)合的考核方法。

    （一）主要特點(diǎn)

    1、全力完成全年醫(yī)保服務(wù)工作。隨著我市社會(huì)保障覆蓋面的擴(kuò)大，參保人群和保障項(xiàng)目越來越多，定點(diǎn)單位不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)水平，為參保人員提供了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。2013年，定點(diǎn)單位為市本級(jí)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)1343萬人次，較上年增長11%，其中住院11萬人次，門診745萬人次，零售配藥587萬人次；發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用28.9億元，較上年增長16%，其中：住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)占76%，門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)占8%，藥店占16%。

    2、基本達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)。2013年，市區(qū)實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付辦法，11家定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)采取措施，不僅將醫(yī)療費(fèi)用總額基本控制在年初預(yù)算目標(biāo)內(nèi)，而且大幅下降了醫(yī)療費(fèi)用增長幅度。與去年相比，住院醫(yī)療費(fèi)用、次均住院費(fèi)用增長率的下降幅度平均達(dá)到50%左右，其中居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用出現(xiàn)3%的負(fù)增長。

    3、有效降低參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)單位通過電子顯示屏、公示欄等形式，對(duì)常用藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行公示，提高醫(yī)療收費(fèi)的透明度，維護(hù)了參保人員權(quán)益。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換服務(wù)模式，在實(shí)行藥品零差率銷售的基礎(chǔ)上，定期下社區(qū)提供政策咨詢、健康教育、免費(fèi)醫(yī)療等服務(wù)。定點(diǎn)零售藥店切實(shí)落實(shí)惠民措施，惠民藥品品種達(dá)到130多種，全年銷售額800萬左右，平均降幅達(dá)到10%。

    （二）存在主要問題

    1、部分單位未完成醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)。雖然絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院采取措施有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長，但仍有部分醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用大幅超過了年初確定的預(yù)算目標(biāo)，次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長趨勢(shì)，不僅明顯超過了當(dāng)年度平均增長幅度，而且超過本單位前三年平均增長水平。

    2、一些單位的診療服務(wù)行為有待規(guī)范。檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)單位均能按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為參保人員提供診療服務(wù)，但是，仍有一些醫(yī)院出現(xiàn)小病大治及大處方等過度診療行為，造成了醫(yī)?；鸬牧魇В徊糠侄c(diǎn)零售藥店對(duì)處方藥的銷售控制不嚴(yán)格，給參?；颊哂盟帋戆踩[患。

    3、少數(shù)單位存在醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)等行為。檢查中發(fā)現(xiàn)有的單位對(duì)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫的維護(hù)更新不規(guī)范，甚至出現(xiàn)分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和套項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)情形；少數(shù)單位在藥品管理方面存在不規(guī)范行為，甚至出現(xiàn)醫(yī)保上傳記錄明顯不符的情況。

    二、考核結(jié)果

    經(jīng)綜合評(píng)定，對(duì)常州市第一人民醫(yī)院等年度考核分?jǐn)?shù)在85分以上的定點(diǎn)單位，全額返還2013年度考核預(yù)留費(fèi)用。對(duì)常州市天寧區(qū)紅梅街道北環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核分?jǐn)?shù)不滿85分的定點(diǎn)單位扣除部分考核預(yù)留費(fèi)用。

    根據(jù)考核情況，經(jīng)研究決定對(duì)常州市第一人民醫(yī)院等14家定點(diǎn)單位、周瑞玨等18位同志給予通報(bào)表揚(yáng)。這些先進(jìn)單位和個(gè)人醫(yī)保服務(wù)水平較高，較好的完成了全年醫(yī)保工作，為其他定點(diǎn)單位起到了表率作用。

    希望各定點(diǎn)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為參保人員服務(wù)，為推進(jìn)我市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會(huì)做出新的貢獻(xiàn)。

    附件：請(qǐng)點(diǎn)擊

    常州市人力資源和社會(huì)保障局

    2014年3月16日

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