各轄市、區(qū)人民政府，市各有關(guān)單位：
　　根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號）精神，為切實做好我市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本實施意見。
　　一、基本原則
　　按照健全社會保障體系建設(shè)的要求，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)、專業(yè)運作；責(zé)任共擔、持續(xù)發(fā)展；因地制宜、創(chuàng)新機制”的原則，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌的制度框架下，建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度，在參保人員患大病發(fā)生高額費用的情況下，主要對基本醫(yī)療保險制度補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
　　二、保障對象
　　職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“職工醫(yī)?！薄ⅰ熬用襻t(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”）參保（合）人員。
　　三、籌資辦法
　　各地區(qū)大病保險資金按照每人每年不低于20元的標準從職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金結(jié)余中統(tǒng)一劃撥；結(jié)余不足的地區(qū)，在年度籌資中解決。具體標準由各地區(qū)基本醫(yī)療保險管理責(zé)任部門會同財政部門確定。今后，根據(jù)大病保險工作實際開展情況逐步提高籌資標準，并逐步建立政府、個人分擔的大病保險多渠道籌資機制。
　　四、保障范圍
　　大病保險主要保障參保（合）人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。包括基本項目和補充項目。在重點保障基本項目的基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)，可逐步擴大到對補充項目進行保障。
　?。ㄒ唬┗卷椖?br /> 　　大病保險保障的基本項目是指參保（合）人員經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費用。包括符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》中甲、乙類的醫(yī)療費用，但不包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料和住院床位費用。
　?。ǘ┭a充項目
　　大病保險保障的補充項目是指基本項目以外的住院和門診大病自費醫(yī)療費用。包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料費用和《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品費用，但不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫(yī)療保險明確規(guī)定的單味或單、復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費用。
　　對以下醫(yī)療費用不納入大病保險保障范圍：不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)以外發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費用；《社會保險法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用；其他不符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
　　大病保險保障范圍由市人力資源社會保障、衛(wèi)生部門根據(jù)上級要求和實際情況適時調(diào)整并公布。
　　五、保障水平
　　統(tǒng)一大病保險中基本項目的保障水平，有條件的地區(qū)逐步建立對補充項目的保障機制。
　　（一）基本項目的補償
　　設(shè)置統(tǒng)一的起付標準、分段支付比例。起付標準以上一年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為參考，目前暫定為17000元。分段支付比例為：超過17000元至50000元之間，補償50%；超過50000元至100000元之間，補償60%；超過100000元，補償70%。以后，根據(jù)大病保險工作實際開展情況和城鄉(xiāng)居民收入變動情況逐步調(diào)整起付標準、分段支付比例。
　?。ǘ┭a充項目的補償
　　有條件的地區(qū)，根據(jù)當期大病保險資金對基本項目補償后的結(jié)余情況，在一個保險年度結(jié)束后，對補充項目進行補充補償。補充項目的起付標準應(yīng)包括基本項目起付標準以下未補償?shù)暮弦?guī)費用，且不低于基本項目的起付標準。對補充項目的補償可設(shè)置最高支付限額，補償比例不高于對基本項目的補償比例。具體補償方案由各地區(qū)基本醫(yī)療保險管理責(zé)任部門會同承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)確定后施行。
　　六、政策銜接
　　大病保險制度實施后，取消相應(yīng)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合“二次補償”政策，各地、各有關(guān)部門應(yīng)當按規(guī)定做好相關(guān)政策調(diào)整和宣傳解答工作，并做好城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助等制度與大病保險制度的銜接工作。
　　七、承辦模式
　　按照省統(tǒng)一的大病保險招標管理辦法，由市相關(guān)部門會同各地區(qū)通過政府招標形式確定我市承辦的商業(yè)保險機構(gòu)。承辦方式可采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)或采取合署辦公的形式。各地區(qū)基本醫(yī)療保險管理責(zé)任部門應(yīng)與承辦大病保險的市級以上商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，試點階段合同期限為2年。合同應(yīng)明確籌資水平、保障標準、盈利率和資金籌集管理辦法。合同應(yīng)對承辦方配備的工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責(zé)等內(nèi)容進行約定；要明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工；明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式；明確對承辦方的考核指標及應(yīng)承擔的違約責(zé)任等。
　　八、經(jīng)辦服務(wù)
　　基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以方便參保（合）人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌加強與商業(yè)保險機構(gòu)的銜接，要依托基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，逐步為參保（合）人員提供大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇，并利用自身優(yōu)勢為參保（合）人員異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。
　　九、監(jiān)督管理
　　1. 加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責(zé)，配合協(xié)同，切實保障參保（合）人員權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保（合）人員信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要加強基金支出預(yù)算管理，規(guī)范資金劃轉(zhuǎn)流程。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
　　2. 強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與人力資源社會保障、衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，建立健全對醫(yī)療機構(gòu)的考核機制，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控?；踞t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好與商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。
　　3. 建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地相關(guān)部門應(yīng)將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保（合）人員醫(yī)療費用補償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
　　十、工作要求
　　1. 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進。在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、民政、保險行業(yè)協(xié)會等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工，細化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好措施落實，保證城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利推進。
　　2. 積極探索，加強評估。各地要充分考慮大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)，并及時上報年度報告。市有關(guān)部門將采取多種形式，定期開展總結(jié)評估，加強考核評價，推廣行之有效的經(jīng)驗，督促解決工作中存在的問題，確保取得預(yù)期成效。
　　3. 強化宣傳，營造氛圍。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，使這項工作深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
　　十一、其他
　　大病保險年度按自然年度計算，市區(qū)自2013年度起實施。金壇市、溧陽市可結(jié)合本地實際情況，參照本意見制定實施細則，并報市醫(yī)改辦審核備案。

　　常州市人民政府辦公室
　　2013年9月26日

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