|
各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)計(jì)委，各有關(guān)單位:
為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對長期住院病人的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（常人社規(guī)〔2016〕1號）等文件精神，經(jīng)研究，就我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房分類管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、基本概念
常州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房，是指符合醫(yī)保管理要求的定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求在社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，為有長期醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)需求的人員提供醫(yī)療服務(wù)開設(shè)的專用病房（不含精神?？撇》浚?。
二、機(jī)構(gòu)分類
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和參保人員醫(yī)療需求不同，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房分為醫(yī)院專護(hù)病房、社區(qū)專護(hù)病房、護(hù)理院專護(hù)病房三類。其中醫(yī)院專護(hù)病房，是指由二級綜合或三級?？漆t(yī)院開設(shè)的專護(hù)床位數(shù)不少于200張的專護(hù)病房；社區(qū)專護(hù)病房，是指其他住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含護(hù)理院）開設(shè)的專護(hù)床位數(shù)不少于20張的專護(hù)病房；護(hù)理院專護(hù)病房，是指護(hù)理院開設(shè)的所有住院病房，核定床位數(shù)不少于50張。
三、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置；長期醫(yī)療專護(hù)病房床位數(shù)的設(shè)置數(shù)原則上不得高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核定床位數(shù)；除護(hù)理院專護(hù)病房外，醫(yī)療專護(hù)病房與普通病房須相對獨(dú)立。
四、登記流程
符合以上要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，填報(bào)《長期醫(yī)療專護(hù)病房登記表》（見附件1）。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合要求的醫(yī)療專護(hù)病房進(jìn)行備案并分類登記，經(jīng)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房費(fèi)用結(jié)算方式與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
五、收住標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房應(yīng)按照衛(wèi)生計(jì)生部門的相關(guān)規(guī)定收住病人。對不符合收治條件的參保人員不得辦理住院手續(xù)；對有住院指征、符合收治范圍的參保人員，不得推諉；對病情復(fù)雜、治療要求較高的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對經(jīng)過治療護(hù)理后達(dá)不到住院指征的患者應(yīng)及時(shí)辦理退出手續(xù)。
六、評估程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對住院患者定期開展病情評估工作，病情評估包括入院評估及階段評估。其中入院評估須在辦理入院手續(xù)后一周內(nèi)完成，住院每滿三個(gè)月須完成一次階段評估。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按要求如實(shí)填寫《參保人員病情評估表》，并按要求上傳評估結(jié)果（見附件2）。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行評估程序，評估、評價(jià)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確客觀。評估工作應(yīng)由分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，由評估小組具體實(shí)施。評估小組由一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的主治職稱以上醫(yī)師擔(dān)任評估小組組長、并需一名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和一名相關(guān)科室醫(yī)師共同參加，評估資料須妥善保管備查。
七、費(fèi)用結(jié)算
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病床發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、定額結(jié)算、考核清算”的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身醫(yī)務(wù)水平能力及服務(wù)特點(diǎn)優(yōu)先收住重度醫(yī)療護(hù)理依賴、完全生活護(hù)理依賴人員（指根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》Barthel指數(shù)評定量表評分在20分以下），并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)根據(jù)實(shí)際情況向社區(qū)及護(hù)理院專護(hù)病房適當(dāng)傾斜。其中，重度醫(yī)療護(hù)理依賴包括符合以下三種情形之一：依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；昏迷且短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；高位截癱（第二胸椎以上脊髓橫貫性病變）需要長期醫(yī)療護(hù)理的。
八、管理要求
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥；加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按要求及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及住院相關(guān)信息。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護(hù)理工作，合理控制規(guī)模，確保醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)、長期醫(yī)療專護(hù)病房的設(shè)置規(guī)模發(fā)生變化的須及時(shí)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
九、加強(qiáng)監(jiān)管
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療專護(hù)病房的日常監(jiān)管，通過加大對上傳信息、住院病歷、評估工作的審核力度，及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。同時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況，研究制定各類長期醫(yī)療專護(hù)病房結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及重度醫(yī)療依賴、完全生活依賴等費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；動態(tài)分析長期醫(yī)療專護(hù)病房醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，逐步建立完善的結(jié)算指標(biāo)動態(tài)浮動機(jī)制和年度清算考核體系，將醫(yī)療護(hù)理依賴收住情況、生活護(hù)理依賴收住情況、衛(wèi)生技術(shù)人員配備、病情評估工作、超核定床位或超備案長期醫(yī)療專護(hù)床位數(shù)收住等因素納入指標(biāo)考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展。
十、其他
本辦法自公布之日起30日后執(zhí)行，溧陽市、金壇區(qū)、武進(jìn)區(qū)按照市級統(tǒng)籌要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際參照本通知執(zhí)行。
附件：1．長期醫(yī)療專護(hù)病房登記表
2．參保人員病情評估表
常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
2016年12月31日
附件1
長期醫(yī)療專護(hù)病房登記表
|
單位名稱
|
|
醫(yī)保編號
|
|
|
|
地 址
|
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別
|
|
|
|
法定代表人
|
|
醫(yī)院等級
|
|
|
|
評估工作負(fù)責(zé)人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
|
聯(lián)系人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
|
申請登記類型（醫(yī)院/社區(qū)/護(hù)理院）
|
|
核定床位數(shù)
|
|
|
|
專護(hù)病床數(shù)量
|
|
|
|
本院及專護(hù)病房
衛(wèi)生技術(shù)人員配置
|
執(zhí)
業(yè)
醫(yī)
師
|
副主任醫(yī)師及
以上專職人數(shù)
|
|
其中專護(hù)病房
副主任醫(yī)師及
以上專職人數(shù)
|
|
|
|
主治醫(yī)師專職人數(shù)
|
|
其中專護(hù)病房
主治醫(yī)師專職人數(shù)
|
|
|
|
五年以上經(jīng)驗(yàn)
醫(yī)師人數(shù)（護(hù)理院）
|
|
|
|
執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)
|
共（）名，
其中（）名專職
|
其中專護(hù)病房
執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)
|
共（）名，
其中（）名專職
|
|
|
|
|
護(hù)
理
人
員
|
主管護(hù)士及
以上人數(shù)
|
|
其中專護(hù)病房主管
護(hù)士及以上人數(shù)
|
|
|
|
護(hù)士總?cè)藬?shù)
|
|
其中專護(hù)病房
護(hù)士人數(shù)
|
|
|
|
護(hù)理員人數(shù)
（僅護(hù)理院）
|
|
|
|
其他衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)
|
|
衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)
|
|
|
|
（醫(yī)療專護(hù)病區(qū)設(shè)置平面位置圖，可附后）
|
單位負(fù)責(zé)人簽字： （單位蓋章）
|
|
備注：定點(diǎn)單位在遞交申請表時(shí)需同時(shí)提供衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊，花名冊內(nèi)容包含身份信息、職稱、資質(zhì)證書編號、注冊證書編號、注冊地點(diǎn)，其中護(hù)理院機(jī)構(gòu)需同時(shí)包含護(hù)理員身份信息；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)、醫(yī)療專護(hù)病房床位數(shù)、評估工作負(fù)責(zé)人等主要事項(xiàng)發(fā)生變化的須及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
附件2
參保人員病情評估表
（入院/階段）
姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 入院日期：
醫(yī)保編號： 醫(yī)院聯(lián)系電話： 家屬聯(lián)系電話： 入院診斷：
|
項(xiàng) 目
|
分 類
|
內(nèi) 容
|
得 分
|
|
日常生活
活動能力
評定量表
(Barthel指數(shù)
評定量表)
|
大便
|
（1）失禁或昏迷0分。（2）偶爾失禁；或需要在幫助下使用灌腸劑；或需要器具幫助5分。（3）能控制；如果需要，能使用灌腸劑或栓劑10分。
|
|
|
小便
|
（1）失禁；或需由他人導(dǎo)尿；或無失禁，但有昏迷0分。（2）偶爾失與禁（每24小時(shí)≤1次，每周大于1次），或需要器具幫助5分。（3）能控制，如果需要，能使用集尿器或其他用具，并清洗。如無需幫助，自行導(dǎo)尿，并清洗導(dǎo)尿管，視為能控制10分。
|
|
|
修飾
|
（1）需要幫助0分。（2）在提供器具的情況下，可獨(dú)立完成洗臉、刷牙、梳頭、剃須5分。
|
|
|
洗澡
|
（1）依賴或需要幫助0分。（2）自理5分。
|
|
|
入廁
|
（1）依賴別人0分。（2）需部分幫助：指在穿脫衣褲，使用衛(wèi)生紙擦凈會陰，保持平衡或便后清潔時(shí)需要幫助5分。（3）自理：指能獨(dú)立地進(jìn)出廁所，使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、使用衛(wèi)生紙，擦凈會陰和沖洗排泄物，或倒掉并清洗便盆10分。
|
|
|
進(jìn)食
|
（1）依賴0分。（2）需部分幫助：指能吃任何正常食物，但在切割、攪拌食物或夾菜、盛飯時(shí)需要幫助，或較長時(shí)間才能完成5分。（3）自理：指能使用任何必要的裝置，在適合的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成包括夾菜、盛飯?jiān)趦?nèi)的進(jìn)食過程10分。
|
|
|
穿衣
|
（1）依賴0分。（2）需要幫助，但在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)至少完成一半的工作5分。（3）自理(系、開紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿脫支具)10分。
|
|
|
轉(zhuǎn)移
|
（1）完全依賴別人，不能坐0分。（2）能坐，但需要大量幫助(2人)才能轉(zhuǎn)移5分。（3）需少量幫助(1人)或指導(dǎo)10分。（4）獨(dú)立從床到輪椅，再從輪椅到床，包括從床上坐起、剎住輪椅、抬起15分。
|
|
|
平地
行走
|
（1）不能動0分。（2）需大量幫助：如果不能行走，能使用輪椅行走45米，并能向各個(gè)方向移動以及進(jìn)出廁所5分。（3）需小量幫助：指在一人幫助下行走45米以上，幫助可以是體力或語言指導(dǎo)、監(jiān)督10分。（4）自理：指能在家中或病房周圍水平路面上獨(dú)自行走45米以上，可以用輔助裝置，但不包括帶輪的助行器15分。
|
|
|
上下
樓梯
|
（1）依賴：不能上下樓0分。（2）需要幫助：在體力幫助或語言指導(dǎo)、監(jiān)督下上、下一層樓5分。（3）獨(dú)立，可以使用輔助裝置10分。
|
|
|
總分
|
評分說明：100分獨(dú)立；75—95分輕度依賴；50—70分中度依賴；25—45分重度依賴；0—20分完全依賴
|
|
|
重度醫(yī)療護(hù)理依賴情況
|
分類
|
0．不屬于以下情形；
1．依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；
2．昏迷且短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；
3．高位截癱（第二胸椎以上脊髓橫貫性病變）需要長期醫(yī)療護(hù)理的。
|
請?zhí)顚懴鄳?yīng)序號：
|
備注：1．辦理入院手續(xù)一周內(nèi)須及時(shí)完成入院評估，住院期間每滿3個(gè)月需完成一次階段評估；2．按要求上傳日常生活活動能力和重醫(yī)療護(hù)理依賴入院評估結(jié)果。
評估小組成員簽字： 評估日期：
掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁  |
黨政信息