各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局:

    為進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)資源整合，根據(jù)《市政府關(guān)于常州市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（常政發(fā)〔2011〕24號）、《市政府關(guān)于調(diào)整常州市職工生育保險有關(guān)政策的通知》（常政規(guī)〔2011〕8號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就做好2014年度基本醫(yī)療保險、生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)管理工作的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

    一、基本原則

    按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級負(fù)責(zé)”的原則，在逐步統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)全市范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格、日?；?、考核評定等內(nèi)容互認(rèn)，達(dá)到方便參保人員就醫(yī)、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)資源配置、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率的目的。

    二、互認(rèn)范圍

    經(jīng)我市市本級、武進(jìn)區(qū)、金壇市、溧陽市等地區(qū)人力資源社會保障部門認(rèn)定的基本醫(yī)療保險、生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    三、互認(rèn)內(nèi)容

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人力資源社會保障部門作出的以下處理，我市其他地區(qū)人力資源社會保障部門可以直接認(rèn)可：

    （一）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格的認(rèn)定結(jié)論；

    （二）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的稽核情況；

    （三）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理情況；

    （四）其他需要納入互認(rèn)范圍的內(nèi)容。

    四、互認(rèn)規(guī)則

    （一）醫(yī)保定點(diǎn)資格實(shí)行屬地管理

    1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得所在地基本醫(yī)療保險、生育保險定點(diǎn)資格滿一年以上，近12個月未受到所在地人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門行政處理的，可以以此為依據(jù)，直接向其他地區(qū)人力資源社會保障部門申請開通項(xiàng)目和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

    2、其他地區(qū)人力資源社會保障部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，結(jié)合本地相關(guān)管理規(guī)定，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定開通項(xiàng)目范圍，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)后實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

    3、人力資源社會保障部門對所轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出暫停、取消定點(diǎn)資格等行政處理的，應(yīng)及時向其他地區(qū)人力資源社會保障部門通報(bào)，其他地區(qū)按規(guī)定進(jìn)行同步處理。

    （二）醫(yī)保服務(wù)行為可以委托監(jiān)管

    1、人力資源社會保障部門對所轄區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為，在網(wǎng)上稽核過程中發(fā)現(xiàn)的可疑情況，可以委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人力資源社會保障部門進(jìn)行現(xiàn)場稽核。

    2、受委托方負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行稽核，對參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核，并及時將有關(guān)信息向委托方反饋。

    3、委托方根據(jù)反饋的稽核監(jiān)管情況，根據(jù)本地區(qū)相關(guān)管理規(guī)定以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，作出相應(yīng)處理；對處理事項(xiàng)情況復(fù)雜的，可以作進(jìn)一步現(xiàn)場稽核，并向受委托方通報(bào)。

    （三）醫(yī)保管理情況互為考評參考

    1、人力資源社會保障部門對所轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的專項(xiàng)檢查、年度考核、等級評定等醫(yī)保管理情況，應(yīng)及時向其他地區(qū)人力資源社會保障部門通報(bào)。

    2、其他地區(qū)人力資源社會保障部門根據(jù)通報(bào)內(nèi)容，結(jié)合本部門管理情況，對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評定，原則上不高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人力資源社會保障部門作出的等級。

    五、工作要求

    各地區(qū)人力資源社會保障部門要高度重視，進(jìn)一步加強(qiáng)配合協(xié)作，通過建立定期不定期工作會商制度、聯(lián)合檢查制度、信息互通制度等，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)管。各地區(qū)人力資源社會保障部門要明確各工作環(huán)節(jié)的責(zé)任人，細(xì)化操作規(guī)則，及時研究解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)管理中的有關(guān)問題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，共同推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險、生育保險一體化建設(shè)。

    
    常州市人力資源和社會保障局

    2013年11月21日

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