醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，為進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)療保障相關(guān)法治意識(shí)，引導(dǎo)各界參與打擊欺詐騙保工作，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)基金安全的良好氛圍，市醫(yī)療保障部門(mén)定期向社會(huì)通報(bào)在監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的典型案例。

案例一：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)套用項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金

常州市麗華二村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在牙科治療在無(wú)相應(yīng)設(shè)備情況下以普通根管治療套取顯微根管治療、中醫(yī)針灸推拿收費(fèi)與治療記錄不符、未按針灸推拿療程收取一般診療費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為，予以拒付一般診療費(fèi)2199人次、拒付違規(guī)費(fèi)用50098.2元、處以違約金3萬(wàn)元，約談服務(wù)站負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例二：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串換收費(fèi)編碼騙取醫(yī)?；?

常州市新北區(qū)薛家衛(wèi)生院對(duì)大部分住院病人收取“穴位貼敷”項(xiàng)目，但未見(jiàn)相關(guān)醫(yī)囑及記錄。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核實(shí)，該院存在將靜脈輸液所用材料套用“穴位貼敷”項(xiàng)目收費(fèi)的違規(guī)行為。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.9萬(wàn)元、處以違約金2萬(wàn)元，合計(jì)8.9萬(wàn)元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例三：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用項(xiàng)目收費(fèi)騙取醫(yī)?；?

常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院在收治住院病人的過(guò)程中，在對(duì)病人進(jìn)行電腦血糖測(cè)定時(shí)，存在套用“葡萄糖測(cè)定”項(xiàng)目收費(fèi)以騙取醫(yī)保基金支出的行為。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門(mén)追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?、處以違約金，合計(jì)5.7萬(wàn)元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例四：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人騙取醫(yī)?；鹬С?

常州陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院在收治住院病人時(shí)，存在部分因成本核算或院內(nèi)考核等原因，降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人的現(xiàn)象。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門(mén)追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹⑻幰赃`約金，合計(jì)3萬(wàn)元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例五：參保人員涉及第三方責(zé)任違規(guī)使用醫(yī)保基金

常州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)外傷使用醫(yī)?；鹎樾蔚陌咐龔?fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)一例承諾無(wú)第三人責(zé)任，但經(jīng)交警部門(mén)確認(rèn)存在交通事故第三人責(zé)任違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員盛某進(jìn)行政策宣教并寄送醫(yī)?；鹎鍍斖ㄖ獣?shū)，盛某退回基金多支付部分1.9萬(wàn)元。

以上5起典型案例，共涉及4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在套用項(xiàng)目收費(fèi)、串換收費(fèi)編碼、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等騙取醫(yī)?；鹎闆r。1起涉及第三方責(zé)任違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r。全市各地區(qū)醫(yī)保部門(mén)、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價(jià)格收費(fèi)行為，減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑瑢?shí)現(xiàn)基金監(jiān)管源頭治理。

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