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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），市社保中心，各有關(guān)單位：
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào)）、《關(guān)于將2019年談判藥品納入<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號(hào)）、江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于執(zhí)行2019年<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕118號(hào)）文件要求，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、執(zhí)行時(shí)間及范圍
自2020年1月1日起，全市（市本級(jí)、溧陽(yáng)市、金壇區(qū)、武進(jìn)區(qū)）統(tǒng)一執(zhí)行2019年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（含2019年國(guó)家談判準(zhǔn)入藥品，以下簡(jiǎn)稱《2019版國(guó)家目錄》），凡例、藥品通用名、藥品分類、劑型和限定支付范圍等按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
二、完善藥品支付管理
（一）省現(xiàn)行目錄中已納入《2019版國(guó)家目錄》的藥品按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，全市統(tǒng)一按照市區(qū)乙類藥品自付比例執(zhí)行；未納入《2019版國(guó)家目錄》的省藥品目錄中的藥品（刪除的品種除外）我市暫按現(xiàn)行醫(yī)保政策繼續(xù)執(zhí)行，今后將根據(jù)省醫(yī)療保障局工作要求同步調(diào)整。
（二）對(duì)《2019版國(guó)家目錄》較江蘇省現(xiàn)行藥品目錄中新增的西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥的乙類藥品（含甲類調(diào)整為乙類的品種）全市統(tǒng)一確定個(gè)人自付比例，見(jiàn)附件1。
（三）根據(jù)藥品目錄工作管理要求，將現(xiàn)行西藥、中成藥乙類藥品中個(gè)人自付比例原為0的藥品比例統(tǒng)一調(diào)整至5%；另調(diào)整全市部分乙類藥品個(gè)人自付比例，見(jiàn)附件2。
（四）除執(zhí)行《2019版國(guó)家目錄》中列出的準(zhǔn)予支付的中藥飲片品種外，我省已納入基金支付范圍的有國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片根據(jù)省醫(yī)療保障局工作要求繼續(xù)執(zhí)行，但不得增加國(guó)家藥品目錄中規(guī)定的不予支付的中藥飲片。
（五）已納入省現(xiàn)行目錄的民族藥、醫(yī)院制劑及符合第（四）條所列繼續(xù)執(zhí)行的中藥飲片中的乙類藥品，原自付比例為0的統(tǒng)一調(diào)整至5%，其余乙類藥品暫按我市原有自付比例政策繼續(xù)執(zhí)行，今后根據(jù)省藥品目錄管理要求予以調(diào)整。
（六）依據(jù)《2019版國(guó)家目錄》，調(diào)整我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種藥品目錄（見(jiàn)附件3）以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病藥品目錄（見(jiàn)附件4），我市居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助范圍參照我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓、糖尿病門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助范圍（西藥及中成藥部分）執(zhí)行。
三、強(qiáng)化使用管理和供應(yīng)保障
（一）強(qiáng)化使用管理。各級(jí)醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化臨床依據(jù)的核查，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)事前審查、事中監(jiān)控、事后分析等日常管理，落實(shí)我市關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師管理的相關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展《2019版國(guó)家目錄》政策宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行省藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)中的藥品品種、劑型以及限定支付范圍等要求，確保醫(yī)保基金按規(guī)定支付。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化處方審核管理，既要保障好參保人員的合法權(quán)益，也要確保醫(yī)?；鸷弦?guī)支付。
（二）加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控。各級(jí)醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用目錄內(nèi)藥品情況納入服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，促進(jìn)藥品合理使用，保障臨床需求。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家談判藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為的監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)新調(diào)入藥品費(fèi)用情況及整體藥品費(fèi)用變化情況。對(duì)費(fèi)用高、用量大的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，確?；鸢踩?。
（三）加強(qiáng)臨床用藥保障。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照相關(guān)規(guī)定做好藥品的采購(gòu)管理工作，結(jié)合本機(jī)構(gòu)診療范圍，做到醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)采盡采、應(yīng)備盡備，確保參保患者臨床用藥需求。
四、做好談判藥品落地執(zhí)行
（一）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家確定的談判藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，有效期滿后按照有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)；有效期內(nèi)，如有同通用名藥物（仿制藥）上市，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。
（二）對(duì)部分2017年談判準(zhǔn)入，2019年談判未續(xù)約的藥品設(shè)置過(guò)渡期，對(duì)2019年12月31日前已經(jīng)開(kāi)始使用的患者，過(guò)渡期至2020年6月30日，有特殊人群援助計(jì)劃的延續(xù)到完成已進(jìn)行的治療周期。其中，參?；颊呤褂眉{入特藥管理的未續(xù)約藥品時(shí)，上一個(gè)醫(yī)療年度在過(guò)渡期內(nèi)終止的，可在申請(qǐng)后繼續(xù)使用至2020年6月30日。過(guò)渡期內(nèi)醫(yī)保基金繼續(xù)按我市醫(yī)保政策支付，過(guò)渡期之外的醫(yī)保基金不予支付。
（三）對(duì)《2019版國(guó)家目錄》中屬于江蘇省特藥管理范圍及我市參照特藥管理的藥品，其適用范圍、服務(wù)管理仍按江蘇省特藥管理及《2019版國(guó)家目錄》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇支付政策仍暫按我市現(xiàn)行特藥政策執(zhí)行，今后將根據(jù)省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。
（四）各級(jí)醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床合理用藥需求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采購(gòu)、合理使用談判準(zhǔn)入藥品，綜合考慮實(shí)際用藥情況變化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保總額作合理調(diào)整，對(duì)合理發(fā)生的談判藥品費(fèi)用要及時(shí)足額結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用總控、“藥占比”、次均費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由，影響談判藥品的供應(yīng)和患者合理用藥需求。
五、做好落地實(shí)施
各級(jí)醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家藥品目錄的有關(guān)規(guī)及時(shí)做好藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)工作。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)下載省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布的我省藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)，做好全市藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)信息維護(hù)工作，完成各項(xiàng)目匹配對(duì)照審核工作，各地醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)對(duì)接，積極指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)更新維護(hù)醫(yī)院端信息系統(tǒng)，確保自2020年1月1日起，《2019版國(guó)家目錄》在全市范圍內(nèi)正式啟用，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用正常結(jié)算。
本通知自2020年1月1日起執(zhí)行，溧陽(yáng)市、金壇區(qū)應(yīng)貫徹落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)要求，按照本通知要求制定實(shí)施細(xì)則。
附件：1. 新增乙類藥品個(gè)人自付比例標(biāo)注表
2. 部分乙類藥品個(gè)人自付比例調(diào)整表
3. 新增職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種藥品目錄
4. 新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病藥品目錄
常州市醫(yī)療保障局
2019年12月30日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
附件1
新增乙類藥品個(gè)人自付比例標(biāo)注表
一、西藥
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序號(hào)
|
支付
類別
|
藥品名稱
|
劑 型
|
備 注
|
個(gè)人自付
比例
|
|
1
|
乙
|
膠體果膠鉍
|
顆粒劑
|
|
10%
|
|
2
|
乙
|
二甲硅油
|
口服液體劑
|
限胃腸鏡檢查和
腹部影像學(xué)檢查
|
10%
|
|
3
|
乙
|
西甲硅油
|
口服液體劑
|
限胃腸鏡檢查和
部影像學(xué)檢查
|
10%
|
|
4
|
乙
|
水飛薊素
|
口服常釋劑型
|
限中毒性肝臟損害
|
10%
|
|
5
|
乙
|
雙歧桿菌四聯(lián)活菌
|
口服常釋劑型
|
▲
|
10%
|
|
6
|
乙
|
二甲雙胍Ⅱ
|
緩釋控釋劑型
|
|
10%
|
|
7
|
乙
|
西格列汀二甲雙胍Ⅰ
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
8
|
乙
|
吡格列酮二甲雙胍
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
9
|
乙
|
瑞格列奈二甲雙胍Ⅰ
瑞格列奈二甲雙胍Ⅱ
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
10
|
乙
|
利格列汀二甲雙胍Ⅰ
利格列汀二甲雙胍Ⅱ
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
11
|
乙
|
阿法骨化醇
|
口服液體劑
|
限新生兒低鈣血癥
|
10%
|
|
12
|
乙
|
枸櫞酸鉀
|
口服液體劑
|
|
10%
|
|
13
|
乙
|
維生素K4
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
14
|
乙
|
艾曲泊帕乙醇胺
|
口服常釋劑型
|
限既往對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療無(wú)效的特發(fā)性血小板減少癥
|
30%
|
|
15
|
乙
|
右旋糖酐鐵
|
口服液體劑
|
限兒童缺鐵性貧血
|
10%
|
|
16
|
乙
|
生理氯化鈉
|
沖洗劑
|
|
10%
|
|
17
|
乙
|
生理氯化鈉
|
溶液劑
|
|
10%
|
|
18
|
乙
|
硝酸甘油
|
吸入劑
|
|
10%
|
|
19
|
乙
|
銀杏葉提取物
|
口服液體劑
|
▲
|
10%
|
|
20
|
乙
|
復(fù)方羅布麻
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
21
|
乙
|
吲達(dá)帕胺Ⅱ
|
緩釋控釋劑型
|
|
10%
|
|
22
|
乙
|
培哚普利吲達(dá)帕胺
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
23
|
乙
|
培哚普利氨氯地平Ⅰ
培哚普利氨氯地平Ⅱ
培哚普利氨氯地平Ⅲ
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
24
|
乙
|
奧美沙坦酯氨氯地平
|
口服常釋劑型
|
限對(duì)其它血管緊張素Ⅱ拮抗劑治療不能耐受或療效不佳的患者
|
10%
|
|
25
|
乙
|
替米沙坦氨氯地平
|
口服常釋劑型
|
限對(duì)其它血管緊張素Ⅱ拮抗劑治療不能耐受或療效不佳的患者
|
10%
|
|
26
|
乙
|
坎地氫噻
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
27
|
乙
|
重組牛堿性成纖維
細(xì)胞生長(zhǎng)因子
|
凝膠劑
|
限Ⅱ度燒傷
|
30%
|
|
28
|
乙
|
重組人堿性成纖維
細(xì)胞生長(zhǎng)因子
|
凝膠劑
|
限Ⅱ度燒傷
|
30%
|
|
29
|
乙
|
卡泊三醇倍他米松
|
軟膏劑
|
|
10%
|
|
30
|
乙
|
卡泊三醇倍他米松
|
凝膠劑
|
|
10%
|
|
31
|
乙
|
他扎羅汀
|
軟膏劑
|
|
10%
|
|
32
|
乙
|
他扎羅汀
|
凝膠劑
|
|
10%
|
|
33
|
乙
|
他卡西醇
|
軟膏劑
|
|
10%
|
|
34
|
乙
|
他扎羅汀倍他米松
|
軟膏劑
|
|
10%
|
|
35
|
乙
|
糠酸莫米松
|
凝膠劑
|
|
10%
|
|
36
|
乙
|
硝呋太爾-制霉菌素
|
栓劑
|
|
10%
|
|
37
|
乙
|
氯喹那多普羅雌烯
|
陰道片
|
|
10%
|
|
38
|
乙
|
阿托西班
|
注射劑
|
限妊娠24周到33周，且有明確早產(chǎn)指征者的二線用藥
|
30%
|
|
39
|
乙
|
地諾孕素
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
40
|
乙
|
雌二醇/雌二醇地屈孕酮
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
41
|
乙
|
左卡尼汀
|
口服液體劑
|
限原發(fā)性肉堿
缺乏癥患者
|
10%
|
|
42
|
乙
|
法羅培南
|
顆粒劑
|
限重癥感染的兒童
住院患者
|
10%
|
|
43
|
乙
|
磷霉素氨丁三醇
|
顆粒劑
|
|
10%
|
|
44
|
乙
|
洛匹那韋利托那韋
|
口服常釋劑型
|
限艾滋病病毒感染
|
10%
|
|
45
|
乙
|
米托蒽醌氯化鈉
|
注射劑
|
|
10%
|
|
46
|
乙
|
抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白
|
注射劑
|
限器官移植排斥反應(yīng)高危人群的誘導(dǎo)治療；急性排斥反應(yīng)的治療；重型再生障礙性貧血；原發(fā)性血小板減少性紫癜
|
30%
|
|
47
|
乙
|
戈利木單抗
|
注射劑
|
限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方
|
30%
|
|
48
|
乙
|
托珠單抗
|
注射劑
|
限全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的二線治療；限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者
|
30%
|
|
49
|
乙
|
雙氯芬酸Ⅱ
|
栓劑
|
|
10%
|
|
50
|
乙
|
雙氯芬酸
|
腸溶緩釋膠囊
|
|
10%
|
|
51
|
乙
|
膽維丁
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
52
|
乙
|
丙戊酸鈉Ⅰ
|
緩釋控釋劑型
|
|
10%
|
|
53
|
乙
|
丙戊酸鎂
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
54
|
乙
|
拉考沙胺
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
55
|
乙
|
唑尼沙胺
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
56
|
乙
|
復(fù)方卡比多巴
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
57
|
乙
|
雷沙吉蘭
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
58
|
乙
|
恩他卡朋雙多巴
恩他卡朋雙多巴Ⅱ
恩他卡朋雙多巴Ⅲ
恩他卡朋雙多巴Ⅳ
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
59
|
乙
|
利斯的明
|
貼劑
|
限明確診斷的
阿爾茨海默病
|
10%
|
|
60
|
乙
|
納曲酮
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
61
|
乙
|
胞磷膽堿
（胞二磷膽堿）
|
注射劑
|
限出現(xiàn)意識(shí)障礙的急性顱腦外傷和腦手術(shù)后患者，支付不超過(guò)14天
|
30%
|
|
62
|
乙
|
色甘萘甲那敏
|
鼻用噴霧劑
|
|
10%
|
|
63
|
乙
|
加替沙星
|
眼用凝膠劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
64
|
乙
|
莫西沙星
|
滴眼劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
65
|
乙
|
地塞米松
|
植入劑
|
|
10%
|
|
66
|
乙
|
奧布卡因
|
滴眼劑
|
|
10%
|
|
67
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（SP）
|
口服混懸劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
68
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TP）
|
口服粉劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
69
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TP）
|
口服混懸劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
70
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TP）
|
口服乳劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
71
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF）
|
口服混懸劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
72
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF）
|
乳劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
73
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF-D）
|
口服混懸劑
|
限糖尿病患者
|
30%
|
|
74
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF-D）
|
乳劑
|
限糖尿病患者
|
30%
|
|
75
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF-DM）
|
口服混懸劑
|
限糖尿病患者
|
30%
|
|
76
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF-FOS）
|
口服混懸劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
77
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPF-T）
|
乳劑
|
限腫瘤患者
|
30%
|
|
78
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TP-HE）
|
乳劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
79
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TP-MCT）
|
口服混懸劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
80
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（TPSPA）
|
口服混懸劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
81
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Ⅱ（TP）
|
口服混懸劑
|
限呼吸系統(tǒng)
疾病患者
|
30%
|
|
82
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（AA）
|
口服粉劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
83
|
乙
|
短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑
|
口服粉劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
84
|
乙
|
整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑
|
口服粉劑
|
限重癥患者
|
30%
|
|
85
|
乙
|
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（AA-PA）
|
口服粉劑
|
限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的1歲以下住院患兒
|
30%
|
|
86
|
乙
|
地衣芽孢桿菌活菌
|
口服常釋劑型
|
|
10%
|
|
87
|
乙
|
氨溴索
|
口服液體劑
|
|
10%
|
二、中成藥
|
序號(hào)
|
支付類別
|
藥品名稱
|
備 注
|
個(gè)人自付
比例
|
|
1
|
乙
|
小兒感冒顆粒
|
|
10%
|
|
2
|
乙
|
小兒感冒退熱糖漿
|
|
10%
|
|
3
|
乙
|
小兒退熱合劑（口服液）
|
|
10%
|
|
4
|
乙
|
小兒保安丸
|
|
10%
|
|
5
|
乙
|
山蠟梅葉顆粒
|
|
10%
|
|
6
|
乙
|
小兒雙解止瀉顆粒
|
|
10%
|
|
7
|
乙
|
三仁合劑
|
|
10%
|
|
8
|
乙
|
小兒暑感寧糖漿
|
|
10%
|
|
9
|
乙
|
養(yǎng)陰通秘膠囊
|
|
10%
|
|
10
|
乙
|
益氣通便顆粒
|
|
10%
|
|
11
|
乙
|
黃梔花口服液
|
▲
|
10%
|
|
12
|
乙
|
膽木浸膏糖漿
|
▲
|
10%
|
|
13
|
乙
|
四季抗病毒合劑
|
|
10%
|
|
14
|
乙
|
蛇傷解毒片
|
|
10%
|
|
15
|
乙
|
重樓解毒酊
|
|
10%
|
|
16
|
乙
|
兒童清肺口服液
|
|
10%
|
|
17
|
乙
|
健肝樂(lè)顆粒
|
|
10%
|
|
18
|
乙
|
豬苓多糖膠囊
|
|
10%
|
|
19
|
乙
|
茵陳退黃膠囊
|
|
10%
|
|
20
|
乙
|
腸炎寧片
|
|
10%
|
|
21
|
乙
|
虎地腸溶膠囊
|
|
10%
|
|
22
|
乙
|
連番止瀉膠囊
|
|
10%
|
|
23
|
乙
|
香連止瀉片
|
|
10%
|
|
24
|
乙
|
抱龍丸
|
|
10%
|
|
25
|
乙
|
清熱定驚散
|
|
10%
|
|
26
|
乙
|
濟(jì)生橘核丸
|
|
10%
|
|
27
|
乙
|
標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊
|
▲
|
10%
|
|
28
|
乙
|
小兒咳喘顆粒
|
|
10%
|
|
29
|
乙
|
小兒宣肺止咳顆粒
|
|
10%
|
|
30
|
乙
|
小兒咳嗽寧糖漿
|
|
10%
|
|
31
|
乙
|
小兒清熱宣肺貼膏
|
限急性支氣管炎
患兒
|
10%
|
|
32
|
乙
|
麻杏宣肺顆粒
|
|
10%
|
|
33
|
乙
|
小兒麻甘顆粒
|
|
10%
|
|
34
|
乙
|
丹龍口服液
|
|
10%
|
|
35
|
乙
|
肉蔻四神丸
|
|
10%
|
|
36
|
乙
|
小兒廣樸止瀉口服液
|
|
10%
|
|
37
|
乙
|
潞黨參口服液
|
限兒童
|
10%
|
|
38
|
乙
|
醒脾膠囊
|
▲
|
10%
|
|
39
|
乙
|
養(yǎng)胃舒片
|
▲
|
10%
|
|
40
|
乙
|
半夏和胃顆粒
|
|
10%
|
|
41
|
乙
|
小兒腹瀉寧
|
|
10%
|
|
42
|
乙
|
小兒厭食顆粒
|
▲
|
10%
|
|
43
|
乙
|
青蒿鱉甲片
|
|
10%
|
|
44
|
乙
|
津力達(dá)口服液
|
|
10%
|
|
45
|
乙
|
參芪消渴顆粒
|
▲
|
10%
|
|
46
|
乙
|
麥芪降糖丸
|
▲
|
10%
|
|
47
|
乙
|
生脈飲口服液
|
▲
|
10%
|
|
48
|
乙
|
生脈飲（人參方）
|
▲
|
10%
|
|
49
|
乙
|
炙甘草合劑
|
|
10%
|
|
50
|
乙
|
六味安神膠囊
|
▲
|
10%
|
|
51
|
乙
|
榆梔止血顆粒
|
|
10%
|
|
52
|
乙
|
大株紅景天片
|
限有冠心病、心絞痛的明確診斷證據(jù)
|
10%
|
|
53
|
乙
|
芪參通絡(luò)膠囊
|
|
10%
|
|
54
|
乙
|
補(bǔ)虛通瘀顆粒
|
|
10%
|
|
55
|
乙
|
龍加通絡(luò)膠囊
|
▲
|
10%
|
|
56
|
乙
|
芪丹通脈片
|
|
10%
|
|
57
|
乙
|
地奧心血康片（軟膠囊）
|
|
10%
|
|
58
|
乙
|
通心舒膠囊
|
▲
|
10%
|
|
59
|
乙
|
燈盞細(xì)辛注射液
|
限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的患者
|
30%
|
|
60
|
乙
|
血塞通分散片
|
▲
|
10%
|
|
61
|
乙
|
銀杏葉酊
|
▲
|
10%
|
|
62
|
乙
|
復(fù)脈定膠囊
|
|
10%
|
|
63
|
乙
|
復(fù)方龍血竭膠囊
|
|
10%
|
|
64
|
乙
|
腦栓康復(fù)膠囊
|
|
10%
|
|
65
|
乙
|
心速寧膠囊
|
|
10%
|
|
66
|
乙
|
猴頭健胃靈片
|
|
10%
|
|
67
|
乙
|
舒肝消積丸
|
▲
|
10%
|
|
68
|
乙
|
胃痞消顆粒
|
▲；限有明確診斷證據(jù)的萎縮性胃炎患者
|
10%
|
|
69
|
乙
|
復(fù)方小活絡(luò)丸
|
|
10%
|
|
70
|
乙
|
祛風(fēng)骨痛巴布膏
|
▲
|
10%
|
|
71
|
乙
|
威靈骨刺膏
|
▲
|
10%
|
|
72
|
乙
|
滑膜炎膠囊
|
|
10%
|
|
73
|
乙
|
狼瘡?fù)?/span>
|
|
10%
|
|
74
|
乙
|
舒筋通絡(luò)顆粒
|
|
10%
|
|
75
|
乙
|
補(bǔ)腎通淋顆粒
|
|
10%
|
|
76
|
乙
|
舟車丸
|
|
10%
|
|
77
|
乙
|
分清五淋丸
|
▲
|
10%
|
|
78
|
乙
|
黃莪膠囊
|
|
10%
|
|
79
|
乙
|
龍金通淋膠囊
|
▲
|
10%
|
|
80
|
乙
|
雙冬膠囊
|
▲
|
10%
|
|
81
|
乙
|
益腎化濕顆粒
|
▲
|
10%
|
|
82
|
乙
|
血脂康片
|
|
10%
|
|
83
|
乙
|
脂必妥膠囊
|
|
10%
|
|
84
|
乙
|
消炎利膽分散片
|
|
10%
|
|
85
|
乙
|
生肌八寶散
|
|
10%
|
|
86
|
乙
|
提毒散
|
|
10%
|
|
87
|
乙
|
消癌平口服液
|
限中晚期癌癥
|
10%
|
|
88
|
乙
|
通關(guān)藤注射液
（消癌平注射液）
|
限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中晚期癌癥
|
30%
|
|
89
|
乙
|
婦科再造膠囊
|
▲
|
10%
|
|
90
|
乙
|
經(jīng)前舒顆粒
|
▲
|
10%
|
|
91
|
乙
|
香附調(diào)經(jīng)止痛丸
|
▲
|
10%
|
|
92
|
乙
|
化瘀散結(jié)灌腸液
|
|
10%
|
|
93
|
乙
|
加味生化顆粒
|
|
10%
|
|
94
|
乙
|
婦可靖膠囊
|
|
10%
|
|
95
|
乙
|
保婦康凝膠
|
|
10%
|
|
96
|
乙
|
椿乳凝膠
|
|
10%
|
|
97
|
乙
|
婦必舒陰道泡騰片
|
▲
|
10%
|
|
98
|
乙
|
安坤片、膠囊
|
▲
|
10%
|
|
99
|
乙
|
定坤丸
|
▲；限月經(jīng)不調(diào)，
行經(jīng)腹痛
|
10%
|
|
100
|
乙
|
明目地黃膠囊
|
|
10%
|
|
101
|
乙
|
止血祛瘀明目片
|
|
10%
|
|
102
|
乙
|
復(fù)方血栓通滴丸
|
▲
|
10%
|
|
103
|
乙
|
冰連滴耳劑
|
|
10%
|
|
104
|
乙
|
小兒鼻炎片
|
|
10%
|
|
105
|
乙
|
蒼耳子鼻炎滴丸
|
|
10%
|
|
106
|
乙
|
小兒青翹顆粒
（小兒金翹顆粒）
|
|
10%
|
|
107
|
乙
|
八味錫類散
|
|
10%
|
|
108
|
乙
|
甘桔清咽顆粒
|
|
10%
|
|
109
|
乙
|
正骨紫金丸
|
|
10%
|
|
110
|
乙
|
關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛巴布膏
|
|
10%
|
|
111
|
乙
|
全杜仲膠囊
|
限腎虛腰痛
|
10%
|
|
112
|
乙
|
復(fù)方青黛丸
|
|
10%
|
|
113
|
乙
|
復(fù)方硫黃乳膏
|
▲
|
10%
|
|
114
|
乙
|
蛇脂參黃軟膏
|
▲
|
10%
|
|
115
|
乙
|
銀屑膠囊（顆粒）
|
▲
|
10%
|
|
116
|
乙
|
郁金銀屑片
|
|
10%
|
|
117
|
乙
|
安神丸
|
|
30%
|
|
118
|
乙
|
六味明目丸
|
|
30%
|
|
119
|
乙
|
六味安消丸
|
|
30%
|
|
120
|
乙
|
涼血十味散（片）
|
|
30%
|
|
121
|
乙
|
消白軟膏
|
|
30%
|
|
122
|
乙
|
錫類散
|
|
10%
|
|
123
|
乙
|
明目蒺藜丸
|
|
10%
|
三、協(xié)議期內(nèi)談判藥
|
序號(hào)
|
支付
類別
|
藥品名稱
|
劑型
|
醫(yī)保支付
標(biāo)準(zhǔn)
|
備 注
|
個(gè)人自付
比例
|
|
1
|
乙
|
阿卡波糖
|
咀嚼片
|
*
|
|
30%
|
|
2
|
乙
|
利司那肽
|
注射劑
|
*
|
限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方
|
30%
|
|
3
|
乙
|
恩格列凈
|
口服常釋劑型
|
*
|
限二線用藥
|
30%
|
|
4
|
乙
|
卡格列凈
|
口服常釋劑型
|
*
|
限二線用藥
|
30%
|
|
5
|
乙
|
麥格司他
|
口服常釋劑型
|
*
|
限C型尼曼匹克病患者
|
30%
|
|
6
|
乙
|
司來(lái)帕格
|
口服常釋劑型
|
*
|
限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者
|
30%
|
|
7
|
乙
|
重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物
|
注射劑
|
1399元（18mg/10ml/支）
|
限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)使用
|
30%
|
|
8
|
乙
|
羅沙司他
|
口服常釋劑型
|
*
|
限慢性腎臟病引起貧血的患者
|
30%
|
|
9
|
乙
|
復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅴ-SF）
|
注射劑
|
30元
（100ml/瓶）；
70.08元（250ml/瓶）；133.16元（500ml/瓶）
|
限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。消化道有功能患者使用時(shí)不予支付
|
50%
|
|
10
|
乙
|
波生坦
|
口服常釋劑型
|
*
|
32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級(jí)II級(jí)-IV級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者
|
30%
|
|
11
|
乙
|
利奧西呱
|
口服常釋劑型
|
*
|
限以下情況方可支付：1. 術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHO FC）為II-III的患者；2. 動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）且（WHO FC）為II-III患者的二線用藥
|
30%
|
|
12
|
乙
|
馬昔騰坦
|
口服常釋劑型
|
*
|
限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者
|
30%
|
|
13
|
乙
|
奈諾沙星
|
口服常釋劑型
|
16.2元
（250mg/粒）
|
限二線用藥
|
30%
|
|
14
|
乙
|
貝達(dá)喹啉
|
口服常釋劑型
|
*
|
限耐多藥結(jié)核患者
|
10%
|
|
15
|
乙
|
德拉馬尼
|
口服常釋劑型
|
*
|
限耐多藥結(jié)核患者
|
10%
|
|
16
|
乙
|
丙酚替諾福韋
|
口服常釋劑型
|
17.98元
（25mg/片）
|
限慢性乙型肝炎患者
|
30%
|
|
17
|
乙
|
艾爾巴韋格拉瑞韋
|
口服常釋劑型
|
*
|
限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者
|
30%
|
|
18
|
乙
|
來(lái)迪派韋索磷布韋
|
口服常釋劑型
|
*
|
限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者
|
30%
|
|
19
|
乙
|
索磷布韋維帕他韋
|
口服常釋劑型
|
*
|
限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者
|
30%
|
|
20
|
乙
|
艾考恩丙替
|
口服常釋劑型
|
43元（每片含150mg艾維雷韋，150mg考比司他，200mg恩曲他濱，10mg丙酚替諾福韋）
|
限艾滋病病毒感染
|
10%
|
|
21
|
乙
|
重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白
|
注射劑
|
325元（10μg/瓶）
|
限HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者
|
30%
|
|
22
|
乙
|
帕妥珠單抗
|
注射劑
|
*
|
限以下情況方可支付，且支付不超過(guò)12個(gè)月：1.HER2陽(yáng)性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者的輔助治療
|
30%
|
|
23
|
乙
|
信迪利單抗
|
注射劑
|
2843元（10ml:100mg/瓶）
|
限至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者
|
50%
|
|
24
|
乙
|
阿來(lái)替尼
|
口服常釋劑型
|
*
|
限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者
|
30%
|
|
25
|
乙
|
培唑帕尼
|
口服常釋劑型
|
160元
（200mg/片）；
272元
（400mg/片）
|
限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過(guò)細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療
|
30%
|
|
26
|
乙
|
呋喹替尼
|
口服常釋劑型
|
94.5元
（1mg/粒）；
378元（5mg/粒）
|
限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療
|
30%
|
|
27
|
乙
|
吡咯替尼
|
口服常釋劑型
|
*
|
限表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療
|
30%
|
|
28
|
乙
|
蘆可替尼
|
口服常釋劑型
|
*
|
限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者
|
30%
|
|
29
|
乙
|
奧拉帕利
|
口服常釋劑型
|
*
|
限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者
|
30%
|
|
30
|
乙
|
硫培非格司亭
|
注射劑
|
*
|
限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者
|
30%
|
|
31
|
乙
|
托法替布
|
口服常釋劑型
|
*
|
限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方
|
30%
|
|
32
|
乙
|
特立氟胺
|
口服常釋劑型
|
*
|
限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者
|
30%
|
|
33
|
乙
|
阿達(dá)木單抗
|
注射劑
|
1290元（40mg/0.4ml預(yù)填充式注射筆，
40mg/0.4ml預(yù)填充式注射器，
40mg/0.8ml預(yù)填充式注射筆，
40mg/0.8ml預(yù)填充式注射器）
|
限以下情況方可支付：1. 診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2. 對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書用藥
|
30%
|
|
34
|
乙
|
英夫利西單抗
|
注射劑
|
*
|
限以下情況方可支付：1. 診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2. 對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書用藥。3. 克羅恩病患者的二線治療。4. 中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療
|
30%
|
|
35
|
乙
|
利多卡因
|
凝膠
貼膏
|
19元（700mg/片）
|
限帶狀皰疹患者
|
30%
|
|
36
|
乙
|
尤瑞克林
|
注射劑
|
*
|
限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)21天
|
30%
|
|
37
|
乙
|
烏美溴銨維蘭特羅
|
吸入
粉霧劑
|
219元（（烏美溴銨62.5μg,維蘭特羅25μg）*30吸）
|
限中重度慢性阻塞性肺病
|
30%
|
|
38
|
乙
|
茚達(dá)特羅格隆溴銨
|
吸入粉霧劑用膠囊
|
*
|
限中重度慢性阻塞性肺病
|
30%
|
|
39
|
乙
|
奧馬珠單抗
|
注射劑
|
*
|
限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)
|
30%
|
|
40
|
乙
|
地塞米松
|
玻璃
體內(nèi)
植入劑
|
4000元（0.7mg/支）
|
限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1. 需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2. 首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3. 事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4. 每眼累計(jì)最多支付5支，每個(gè)年度最多支付2支
|
30%
|
|
41
|
乙
|
阿柏西普
|
眼內(nèi)注射溶液
|
*
|
限以下疾?。?/span>1. 50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2. 糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1. 需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2. 首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3. 事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4. 每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算
|
30%
|
|
42
|
乙
|
地拉羅司
|
口服常釋劑型
|
*
|
|
30%
|
|
43
|
乙
|
釓特醇
|
注射劑
|
106.89元（10ml/支）；145.8元（15ml/支）；
181.72元（20ml/支）
|
|
30%
|
|
44
|
乙
|
芪黃通秘軟膠囊
|
|
2.1元（0.5g/粒）
|
|
30%
|
|
45
|
乙
|
冬凌草滴丸
|
|
0.19元
（40mg/丸）
|
限放療后急性咽炎的輕癥患者
|
30%
|
|
46
|
乙
|
痰熱清膠囊
|
|
4.3元（0.4g/粒）
|
|
30%
|
|
47
|
乙
|
金花清感
顆粒
|
|
9.26元（5g/袋）
|
|
30%
|
|
48
|
乙
|
麻芩消咳
顆粒
|
|
4.79元（8g/袋）
|
|
30%
|
|
49
|
乙
|
射麻口服液
|
|
*
|
|
30%
|
|
50
|
乙
|
芪黃顆粒
|
|
7.5元（5g/袋）
|
|
30%
|
|
51
|
乙
|
注射用益氣復(fù)脈（凍干）
|
|
16.5元
（0.65g/瓶）
|
限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠心病心絞痛及冠心病所致左心功能不全II-III級(jí)的患者，單次住院最多支付14天
|
30%
|
|
52
|
乙
|
八味芪龍
顆粒
|
|
2.93元（6g/袋）
|
限中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)（輕中度腦梗塞）恢復(fù)期患者
|
30%
|
|
53
|
乙
|
杜蛭丸
|
|
6.49元（5g/25粒）
|
限中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期患者
|
30%
|
|
54
|
乙
|
腦心安膠囊
|
|
1.38元（0.3g/粒）
|
限中重度腦梗塞、冠心病心絞痛患者
|
30%
|
|
55
|
乙
|
芪丹通絡(luò)
顆粒
|
|
4.16元（8g/袋）
|
|
30%
|
|
56
|
乙
|
芪芎通絡(luò)
膠囊
|
|
0.69元（0.5g/粒）
|
限中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)（輕中度腦梗塞）恢復(fù)期患者
|
30%
|
|
57
|
乙
|
西紅花
總苷片
|
|
16.5元
（12mg/片）
|
限化療產(chǎn)生心臟毒性引起的心絞痛患者
|
30%
|
|
58
|
乙
|
注射用丹參多酚酸
|
|
58.5元
（0.13g/支）
|
限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù)期患者，單次住院最多支付14天
|
30%
|
|
59
|
乙
|
食道平散
|
|
163元（10g/瓶）
|
限中晚期食道癌所致食道狹窄梗阻的患者
|
30%
|
附件2
部分乙類藥品個(gè)人自付比例調(diào)整表
|
序號(hào)
|
支付
類別
|
藥品名稱
|
劑 型
|
備 注
|
個(gè)人
自付比例
|
|
1
|
乙
|
艾普拉唑
|
口服常釋劑型
|
限有十二指腸潰瘍、反流性食管炎
診斷患者的二線用藥
|
30%
|
|
2
|
乙
|
普蘆卡必利
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
3
|
乙
|
白眉蛇毒
血凝酶
|
注射劑
|
限出血性疾病治療的二線用藥；
預(yù)防使用不予支付
|
30%
|
|
4
|
乙
|
尖吻蝮蛇
血凝酶
|
注射劑
|
限出血性疾病治療的二線用藥；
預(yù)防使用不予支付
|
30%
|
|
5
|
乙
|
矛頭蝮蛇
血凝酶
|
注射劑
|
限出血性疾病治療的二線用藥；
預(yù)防使用不予支付
|
30%
|
|
6
|
乙
|
蛇毒血凝酶
|
注射劑
|
限出血性疾病治療的二線用藥；
預(yù)防使用不予支付
|
30%
|
|
7
|
乙
|
曲美他嗪
|
口服常釋劑型
|
限穩(wěn)定性心絞痛患者的二線治療
|
30%
|
|
8
|
乙
|
曲美他嗪
|
緩釋控釋劑型
|
限穩(wěn)定性心絞痛患者的二線治療
|
30%
|
|
9
|
乙
|
吡美莫司
|
軟膏劑
|
限重度特應(yīng)性皮炎患者的二線用藥
|
30%
|
|
10
|
乙
|
他克莫司
|
軟膏劑
|
限重度特應(yīng)性皮炎患者的二線用藥
|
30%
|
|
11
|
乙
|
氟羅沙星
|
注射劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
12
|
乙
|
吉米沙星
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
13
|
乙
|
洛美沙星
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
14
|
乙
|
洛美沙星
|
注射劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
15
|
乙
|
莫西沙星
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
16
|
乙
|
替考拉寧
|
注射劑
|
限甲氧西林耐藥陽(yáng)性球菌感染的
二線治療
|
30%
|
|
17
|
乙
|
左奧硝唑
氯化鈉
|
注射劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
18
|
乙
|
利奈唑胺
|
口服常釋劑型
|
限萬(wàn)古霉素治療不可耐受的重癥
感染的二線治療；限耐萬(wàn)古霉素的
腸球菌感染
|
30%
|
|
19
|
乙
|
利奈唑胺
葡萄糖
|
注射劑
|
限萬(wàn)古霉素治療不可耐受的重癥
感染的二線治療；限耐萬(wàn)古霉素的
腸球菌感染
|
30%
|
|
20
|
乙
|
福莫司汀
|
注射劑
|
|
10%
|
|
21
|
乙
|
替莫唑胺
|
口服常釋劑型
|
限多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、
間變性星形細(xì)胞瘤
|
10%
|
|
22
|
乙
|
塞來(lái)昔布
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
23
|
乙
|
依托考昔
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
24
|
乙
|
利扎曲普坦
|
口服常釋劑型
|
限偏頭痛急性發(fā)作患者的二線用藥
|
30%
|
|
25
|
乙
|
舒馬普坦
|
口服常釋劑型
|
限偏頭痛急性發(fā)作患者的二線用藥
|
30%
|
|
26
|
乙
|
佐米曲普坦
|
口服常釋劑型
|
限偏頭痛急性發(fā)作患者的二線用藥
|
30%
|
|
27
|
乙
|
屈昔多巴
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
28
|
乙
|
奧洛他定
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
29
|
乙
|
茚達(dá)特羅
|
粉霧劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
30
|
乙
|
福多司坦
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
31
|
乙
|
可愈
|
口服液體劑
|
▲；限二線用藥
|
30%
|
|
32
|
乙
|
貝他斯汀
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
33
|
乙
|
地氯雷他定
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
34
|
乙
|
依美斯汀
|
緩釋控釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
35
|
乙
|
左西替利嗪
|
口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
30%
|
|
36
|
乙
|
貝美前列素
|
滴眼劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
37
|
乙
|
拉坦前列素
|
滴眼劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
38
|
乙
|
曲伏前列素
|
滴眼劑
|
限二線用藥
|
30%
|
|
39
|
乙
|
德谷胰島素
|
注射劑
|
限中長(zhǎng)效胰島素難以控制的
2型糖尿病患者
|
10%
|
|
40
|
乙
|
注射用黃芪
多糖
|
|
限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤患者，
單次住院最多支付14天
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30%
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41
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乙
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阿帕替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后
進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或
胃-食管結(jié)合部腺癌患者
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30%
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附件3
新增職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種藥品目錄
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序號(hào)
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支付
類別
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藥品名稱
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劑 型
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備 注
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門診慢性病標(biāo)注
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1
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乙
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二甲雙胍Ⅱ
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緩釋控釋劑型
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糖尿病
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2
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乙
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西格列汀二甲雙胍Ⅰ
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口服常釋劑型
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限二線用藥
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糖尿病
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3
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乙
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吡格列酮二甲雙胍
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口服常釋劑型
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糖尿病
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4
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乙
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瑞格列奈二甲雙胍Ⅰ
瑞格列奈二甲雙胍Ⅱ
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口服常釋劑型
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糖尿病
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5
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乙
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利格列汀二甲雙胍Ⅰ
利格列汀二甲雙胍Ⅱ
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口服常釋劑型
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限二線用藥
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糖尿病
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6
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乙
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吲達(dá)帕胺Ⅱ
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緩釋控釋劑型
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高血壓
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7
|
乙
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培哚普利吲達(dá)帕胺
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口服常釋劑型
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|
高血壓
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8
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乙
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培哚普利氨氯地平Ⅰ
培哚普利氨氯地平Ⅱ
培哚普利氨氯地平Ⅲ
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口服常釋劑型
|
|
高血壓
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9
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乙
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奧美沙坦酯氨氯地平
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口服常釋劑型
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限對(duì)其它血管緊張素Ⅱ拮抗劑治療不能耐受或療效不佳的患者
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高血壓
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10
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乙
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替米沙坦氨氯地平
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口服常釋劑型
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限對(duì)其它血管緊張素Ⅱ拮抗劑治療不能耐受或療效不佳的患者
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高血壓
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11
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乙
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坎地氫噻
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口服常釋劑型
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|
高血壓
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12
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乙
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恩他卡朋雙多巴
恩他卡朋雙多巴Ⅱ
恩他卡朋雙多巴Ⅲ
恩他卡朋雙多巴Ⅳ
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口服常釋劑型
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限二線用藥
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帕金森
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13
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乙
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復(fù)方卡比多巴
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口服常釋劑型
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帕金森
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14
|
乙
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雷沙吉蘭
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口服常釋劑型
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限二線用藥
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帕金森
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15
|
乙
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阿卡波糖
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咀嚼片
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糖尿病
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16
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乙
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利司那肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方
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糖尿病
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17
|
乙
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恩格列凈
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口服常釋劑型
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限二線用藥
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糖尿病
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18
|
乙
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卡格列凈
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口服常釋劑型
|
限二線用藥
|
糖尿病
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19
|
乙
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丙酚替諾福韋
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口服常釋劑型
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限慢性乙型
肝炎患者
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慢性肝炎
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20
|
乙
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艾爾巴韋格拉瑞韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者
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慢性肝炎
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21
|
乙
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來(lái)迪派韋索磷布韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者
|
慢性肝炎
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22
|
乙
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索磷布韋維帕他韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者
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慢性肝炎
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23
|
乙
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重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白
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注射劑
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限HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者
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慢性肝炎
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24
|
乙
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食道平散
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限中晚期食道癌所致食道狹窄梗阻的患者
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惡性腫瘤
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附件4
新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病藥品目錄
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序號(hào)
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支付類別
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藥品名稱
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劑型
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備 注
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門診大病標(biāo)志
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1
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乙
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戈那瑞林
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注射劑
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惡性腫瘤
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2
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乙
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曲普瑞林
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注射劑
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|
惡性腫瘤
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3
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乙
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羅沙司他
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口服常釋劑型
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限慢性腎臟病引起
貧血的患者
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尿毒癥
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