各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開區(qū)管委會，市各委辦局，市各直屬單位：
《常州市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》已經(jīng)常州市人民政府第7次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。
常州市人民政府辦公室
2022年8月25日
?。ù思_發(fā)布）
常州市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案
為深化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)療保障治理能力和治理水平，保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號），結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照省委、省政府決策部署和市委、市政府工作要求，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，基本建成適應(yīng)常州高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列。
二、完善全領(lǐng)域監(jiān)管體制
?。ㄒ唬┚珳?zhǔn)監(jiān)管基金使用主體。醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門，全方位加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員的監(jiān)督管理，依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行職責(zé)的監(jiān)督考核，督促其建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理制度。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)行政監(jiān)管和協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。加強參保人就醫(yī)行為監(jiān)管，構(gòu)建異常就醫(yī)行為監(jiān)管的新模式。
?。ǘ┒嗑S度加強基金監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要樹立“管業(yè)務(wù)就要管監(jiān)管”理念，構(gòu)建醫(yī)?；稹按蟊O(jiān)管”體系。從醫(yī)?；痤A(yù)算、保障待遇、藥品和醫(yī)療價格、支付方式改革等業(yè)務(wù)維度，加強對基金使用的監(jiān)督管理，將業(yè)務(wù)管理要求轉(zhuǎn)化為基金監(jiān)管的規(guī)章制度和定點機構(gòu)協(xié)議管理條款，形成系統(tǒng)完善的基金監(jiān)管制度體系、規(guī)則體系。
?。ㄈ┰鰪娀鸨O(jiān)管合力。按照全市一體、屬地管理原則，市級醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌全市基金監(jiān)管工作，實現(xiàn)行政監(jiān)管上下聯(lián)動、高效協(xié)同。加強醫(yī)療保障行政部門與經(jīng)辦機構(gòu)的力量整合，經(jīng)辦機構(gòu)守好基金管理第一道防線，行政部門加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的執(zhí)法檢查，形成醫(yī)?；鸾?jīng)辦排查、稽核處理、行政處罰的閉環(huán)監(jiān)管模式。
三、筑牢全流程監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)
?。ㄒ唬┌l(fā)揮基金預(yù)算引領(lǐng)作用。以醫(yī)?；鹗褂脼橹骶€，加強醫(yī)療費用各環(huán)節(jié)的審查，基金使用到哪里，監(jiān)管就覆蓋到哪里，構(gòu)建基金全流程監(jiān)管機制。各級醫(yī)療保障部門、財政部門要加強醫(yī)?；鹗罩?、運行監(jiān)管，全面實施基金預(yù)算績效管理，統(tǒng)籌區(qū)域預(yù)算與定點醫(yī)藥機構(gòu)總額預(yù)算，根據(jù)年度基金使用合規(guī)情況，在基金總體預(yù)算管理下，合理調(diào)整機構(gòu)預(yù)算額度，增強定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹鲃有?。
（二）加強基金結(jié)算審核。建設(shè)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，實時審核定點醫(yī)藥機構(gòu)診療行為、參保人就醫(yī)購藥行為，關(guān)注明顯異常的處方和費用，視違規(guī)情形按協(xié)議處理或依法給予行政處罰，把牢基金“結(jié)算關(guān)”。
（三）實施基金支付分類調(diào)控。根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)月度基金使用合規(guī)情況，建立健全基金支付管理制度，強化每月基金支付正向激勵和反向約束。
?。ㄋ模娀鹎逅憧傇u。嚴(yán)格定點醫(yī)藥機構(gòu)年度基金清算，已經(jīng)查實的違規(guī)行為必須全部處置到位，并按規(guī)定追回、拒付、罰扣相關(guān)費用。推進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度基金使用合規(guī)情況評價，作為核定機構(gòu)年度預(yù)算總額的重要依據(jù)。
四、注重監(jiān)管制度集成運用
（一）健全執(zhí)法監(jiān)管制度。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》銜接及配套制度政策制定，健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范文明公正執(zhí)法。堅持分類監(jiān)管與分級負(fù)責(zé)相結(jié)合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管和“雙隨機、一公開”監(jiān)管。深入持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查等多形式檢查制度。
?。ǘ﹥?yōu)化協(xié)議管理制度。建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入評估機制和退出機制，實施定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理。細(xì)化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核機制，突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、基金風(fēng)險防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價。推進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)分類管理，針對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)差別，制定個性化協(xié)議條款和監(jiān)管舉措，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。
?。ㄈ┙⑿庞霉芾碇贫?。協(xié)同推進(jìn)“信用+醫(yī)療”“信用+醫(yī)?！?，多維度加強定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評價制度，信用數(shù)據(jù)共享至市公共信用信息平臺。將定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價結(jié)果與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點協(xié)議管理及醫(yī)保基金撥付等相關(guān)聯(lián)，實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告承諾制度，對向醫(yī)療保障部門報告的醫(yī)?；鸨O(jiān)管所需信息的真實性負(fù)責(zé)。
?。ㄋ模┩晟粕鐣O(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，通過各種形式發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。
?。ㄎ澹娀悄鼙O(jiān)管制度。創(chuàng)新醫(yī)療保障“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，運用全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，強化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。針對不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c和醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和醫(yī)學(xué)知識庫，持續(xù)豐富智能監(jiān)控規(guī)則，不斷提升智能監(jiān)控功能。
五、促進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管
?。ㄒ唬┨嵘袠I(yè)管理。加強醫(yī)藥行業(yè)管理，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展與基金高效益使用有機統(tǒng)一。衛(wèi)生健康部門要把規(guī)范高效使用醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的評價指標(biāo)，建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核等相掛鉤的考核機制，實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效“雙控制”；落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運用。市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。鼓勵醫(yī)藥行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
?。ǘ┥罨行蹄暯印ａt(yī)療保障部門要加強與司法行政、公安等部門銜接，進(jìn)一步提高依法行政水平。司法行政部門要指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法工作，有針對性開展行政執(zhí)法案卷的評查工作。醫(yī)療保障部門要與公安部門建立行刑銜接機制，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。完善“一案多查、一案多處”的工作機制，衛(wèi)健、市場監(jiān)管、發(fā)改等部門對欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等處罰。
?。ㄈ娀o(jì)監(jiān)督。審計機關(guān)依法對醫(yī)療保障基金進(jìn)行審計監(jiān)督，按照年度項目計劃安排，重點關(guān)注醫(yī)療保障基金政策落實、基金管理使用等，發(fā)揮審計監(jiān)督作用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。醫(yī)療保障部門將查實的醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的工作人員以及參保人員的違規(guī)違法問題線索，及時移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)。
?。ㄋ模┩七M(jìn)網(wǎng)格治理。醫(yī)療保障部門要加強與綜治部門協(xié)作，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管與網(wǎng)格化社會治理相結(jié)合，加強對網(wǎng)格內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)督，加大醫(yī)保待遇、基金監(jiān)管等政策宣傳力度，引導(dǎo)社區(qū)參保人自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，監(jiān)督、舉報定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人欺詐騙保行為。
六、完善保障措施
（一）加強黨委政府領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。各地要切實加強對基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核工作內(nèi)容。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)。
?。ǘ┙∪?lián)動機制。各地要建立基金監(jiān)管聯(lián)席工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，公安、司法行政、財政、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管區(qū)域合作，建立跨區(qū)域異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機制。
?。ㄈ娀O(jiān)管能力保障。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強各級醫(yī)保部門執(zhí)法人員和執(zhí)法裝備配備，系統(tǒng)推進(jìn)執(zhí)法技能培訓(xùn)，打造高素質(zhì)的基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍。建立和完善政府購買服務(wù)制度，加強各級財政資金保障，通過購買服務(wù)增強基金監(jiān)管力量，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療專家團隊等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管。
?。ㄋ模┙y(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，實施更加管用高效的醫(yī)保支付方式。加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實施預(yù)算績效管理。強化地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。
?。ㄎ澹┘哟笮麄饕龑?dǎo)力度。各地各有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，及時總結(jié)推廣好經(jīng)驗好做法，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛動員社會力量共同推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。
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