各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局：

現(xiàn)將《常州市長期護(hù)理保險試點定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局          常州市民政局

常州市衛(wèi)生健康委員會     常州市市場監(jiān)督管理局

2021年12月21日

（此件公開發(fā)布）

常州市長期護(hù)理保險試點定點服務(wù)機(jī)構(gòu)

管理辦法

第一章  總  則

第一條 為規(guī)范長期護(hù)理保險（簡稱長護(hù)險）定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護(hù)理保險試點實施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）等要求，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市長護(hù)險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡稱定點服務(wù)機(jī)構(gòu)）相關(guān)管理工作。

第三條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)是指依法成立、符合定點條件，并與長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)等單位。

第四條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的組織實施工作。民政部門做好定點養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和定點居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)生活護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)。衛(wèi)生健康部門做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)和支持。市場監(jiān)管部門對護(hù)理適配輔具機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療器械質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為。

第五條 市醫(yī)保中心組織實施全市定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理經(jīng)辦工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)開展各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)。部分適宜業(yè)務(wù)可委托經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險公司（簡稱受托機(jī)構(gòu)）經(jīng)辦。

第二章  定點服務(wù)機(jī)構(gòu)確定

第六條 同時具備下列條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出定點申請：

（一）依法注冊并取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，其中護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)要取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可或備案（免于經(jīng)營備案的除外）。正式運營3個月以上，且承諾近1年內(nèi)（或自登記注冊至申請時）無長護(hù)險相關(guān)管理部門行政處罰記錄；

（二）在我市具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的固定服務(wù)場所和符合行業(yè)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施設(shè)備，且從申請之日起，服務(wù)場所使用權(quán)有效期限不低于2年；配備符合我市長護(hù)險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和管理要求的信息系統(tǒng)，并確保其順暢運行；

（三）具有健全的服務(wù)管理、財務(wù)、信息統(tǒng)計、人力資源管理、檔案管理等內(nèi)部管理制度；

（四）機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員簽訂勞動合同；依法參加社會保險，按時足額繳納社會保險費；

（五）配備專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)長護(hù)險服務(wù)綜合管理，其中至少有1名具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理或康復(fù)等專業(yè)背景；提供生活護(hù)理服務(wù)的人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)從業(yè)資格，或具有養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)師等相關(guān)資格證書，或參加人社、醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等部門開展的養(yǎng)老護(hù)理、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格；提供護(hù)理輔具租賃服務(wù)的人員中，應(yīng)具有輔助技術(shù)工程師或輔具適配工程師；

（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有護(hù)理院、護(hù)理中心、護(hù)理站、內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室資質(zhì)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，能為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供慢性病配藥等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)；

（七）居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備20人以上的護(hù)理人員團(tuán)隊；

（八）護(hù)理輔具租賃機(jī)構(gòu)具備體驗展示、咨詢登記、培訓(xùn)實操、物流配送、清洗消毒等條件，相關(guān)設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)及清洗消毒等需符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

（九）服務(wù)機(jī)構(gòu)要有意外責(zé)任風(fēng)險防控機(jī)制，保障長護(hù)險服務(wù)運行安全；

（十）其他應(yīng)具備的條件。

第七條 服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理：

（一）自愿終止服務(wù)協(xié)議但未滿原服務(wù)協(xié)議暫停期的；

（二）申報材料弄虛作假的，自查實之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保或長護(hù)險服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責(zé)任的；

（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保或長護(hù)險服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（五）原定點服務(wù)機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議，未滿5年又成立新服務(wù)機(jī)構(gòu)的；

（六）機(jī)構(gòu)被列入失信單位名單的；

（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；

（八）其他不予受理的情形。

第八條 服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點申請至少要提供申請表，相關(guān)注冊證照、執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)營場所、設(shè)施設(shè)備及從業(yè)人員資格等目錄清單，以及其他要求提供的材料。

第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）對服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的定點申請，應(yīng)及時審核，對申請材料內(nèi)容不全的，一次性告知服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）受理申請后，應(yīng)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)開展綜合評估，擇優(yōu)確定擬定名單，并自受理之日起60日內(nèi)完成定點工作，如遇特殊情形可適當(dāng)延長。綜合評估工作可邀請衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政以及相關(guān)行業(yè)協(xié)會等部門專業(yè)人員參與。對已簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)簡化綜合評估形式。

市醫(yī)保中心將擬定點的服務(wù)機(jī)構(gòu)名單通過市醫(yī)保局官網(wǎng)等渠道公示，公示期為7天。公示結(jié)束無異議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限一般為2年。市醫(yī)保中心統(tǒng)一向社會公布定點服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，接受社會監(jiān)督。

第三章  定點服務(wù)機(jī)構(gòu)運行管理

第十條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗參保人員信息，做到人證相符，按照長護(hù)險服務(wù)項目內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供護(hù)理服務(wù)。

第十一條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守相關(guān)收費規(guī)定，按照公平合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則確定收費標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員不得變相提高收費標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）報送相關(guān)信息，并對其真實性負(fù)責(zé)。對不予支付的費用和違約金等，按規(guī)定做好賬務(wù)處理，不得作為欠費處理。

第十三條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，并做好長護(hù)險信息系統(tǒng)安全保障工作，確保數(shù)據(jù)安全。

第十四條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)要為服務(wù)對象提供相關(guān)政策宣傳和咨詢，對本機(jī)構(gòu)護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）開展親情照護(hù)人員護(hù)理技能培訓(xùn)。

第十五條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)合并，或者名稱、等級、法定代表人/負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、經(jīng)營地址、核定床位數(shù)等事項變化的，應(yīng)自主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）辦理變更手續(xù)。對機(jī)構(gòu)地址變更、中止服務(wù)協(xié)議期滿后申請恢復(fù)定點等情形，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）要重新評估，對符合要求的繼續(xù)履行協(xié)議。定點服務(wù)機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請信息變更。

第十六條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立滿意度評價體系，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好服務(wù)記錄及相關(guān)臺賬備查，并配合醫(yī)保等部門開展費用審核、稽核檢查、績效考核等工作。

第四章  經(jīng)辦管理

第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)完善定點服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理流程，建立費用結(jié)算、稽核監(jiān)管等崗位職責(zé)及風(fēng)險防控機(jī)制。

第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）要加強(qiáng)對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理：

（一）加強(qiáng)對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)長護(hù)險政策、經(jīng)辦規(guī)程等宣傳培訓(xùn)，提供業(yè)務(wù)咨詢指導(dǎo)；

（二）做好與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算等工作；

（三）加強(qiáng)對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促定點服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范從業(yè)；

（四）對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制，考核結(jié)果與費用結(jié)算、預(yù)留費用返還等掛鉤。

第十九條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過約談、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、拒付違規(guī)費用、支付違約金、中止或解除服務(wù)協(xié)議等方式處理。

第二十條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止服務(wù)協(xié)議：

（一）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)、材料或者提供數(shù)據(jù)、材料不真實的；

（二）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止的；

（三）其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。

第二十一條 定點服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議：

（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等手段申請取得定點的；

（三）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除的；

（四）其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

第五章  監(jiān)督管理

第二十二條 醫(yī)保行政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理和內(nèi)部控制等工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督。

第二十三條 醫(yī)保行政部門通過實地檢查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式，對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督。對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定處理；對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法處理。

第二十四條 醫(yī)保等部門要根據(jù)各自職責(zé)拓寬監(jiān)督渠道、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

第六章  附  則

第二十五條 先行試點地區(qū)已簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機(jī)構(gòu)按原辦法執(zhí)行至協(xié)議期滿。

第二十六條 本辦法自2022年1月1日起實施。

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