名 稱

地 址

家庭農(nóng)場基本情況

農(nóng)場主姓名

文化程度

身份證

號碼

從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)

時(shí)間

年

農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門認(rèn)定時(shí)間

年 月

產(chǎn)業(yè)類別

□糧食 □園藝 □畜牧 □水產(chǎn) □種養(yǎng)結(jié)合（五選一）

經(jīng)營總面積

畝

流轉(zhuǎn)面積

畝

流轉(zhuǎn)價(jià)格

元/畝·年

流轉(zhuǎn)年限

年

品牌商標(biāo)

工商登記時(shí)間

擁有“三品一標(biāo)”

上年度農(nóng)場

凈收益

萬元

從事家庭農(nóng)場生產(chǎn)的成員數(shù)

個(gè)

手機(jī)號碼

家庭農(nóng)場獲得的榮譽(yù)及獎(jiǎng)勵(lì)情況

（含各類培訓(xùn)、創(chuàng)建、認(rèn)證等）

（空間不夠可另行制作或另附紙張）

家庭農(nóng)場申報(bào)材料真實(shí)性承諾

本農(nóng)場承諾：無嚴(yán)重失信行為，所提供的申報(bào)材料真實(shí)可靠。如違背以上承諾，本農(nóng)場愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

                       蓋  章：        

家庭農(nóng)場主（簽名）

年  月  日         

審核

審批情況

鎮(zhèn)（街道）農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門意見

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：       

年  月  日         

轄市（區(qū)）

農(nóng)業(yè)農(nóng)村局意見

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：        

   年  月  日         

市級綜合核評

意見

負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：        

   年  月  日         

序號

名 稱

地   址

農(nóng)場主姓名

手機(jī)號碼

示范農(nóng)場類別

（省級、市級、縣級）

可重復(fù)填

備 注

1

xx（家庭農(nóng)場）

xx縣（市、區(qū)）xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)xx村

xxx

2

xx（家庭農(nóng)場）

xx縣（市、區(qū)）xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)xx村

xxx

3

4

序號

評價(jià)內(nèi)容

分 值

評 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)

合作社

自評分

鎮(zhèn)（街道）

初評分

轄市區(qū)

復(fù)評分

市級

評審分

備 注

100分

小項(xiàng)分

一

設(shè)立

登記

7分

1分

合作社依法在市場監(jiān)督管理部門登記1年以上，章程、成員名冊、出資清單等相關(guān)資料完整，缺一項(xiàng)扣0.5分。

1分

合作社有獨(dú)立的銀行賬號，組織機(jī)構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證齊全，缺一項(xiàng)扣0.5分。

1分

合作社成員入社、退社手續(xù)程序明確，有成員簽名的入社、退社申請材料并存檔。

2分

合作社現(xiàn)金出資成員占成員比例30%以上得0.5分，每增10個(gè)百分點(diǎn)加0.5分，總分不超過2分。

2分

合作社單個(gè)成員出資不超過總股本的20%，股權(quán)排列前5位成員入股總比例不超過總股本的50%，達(dá)到得2分，達(dá)不到得1分。

說明：1.星級認(rèn)定實(shí)行評分制，以得分高低確定星級等次。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

二

內(nèi)部

建設(shè)

10分

0.5分

合作社有固定辦公場所，有基本辦公設(shè)施。

2分

合作社有固定的會議、培訓(xùn)場所，面積50㎡以上得1分，每增加50㎡加0.5分，總分不超過2分。

1分

在合作社辦公場所顯著位置張掛營業(yè)執(zhí)照得0.5分，在場所外面懸掛注冊登記名稱的標(biāo)志牌得0.5分。

2分

合作社相關(guān)制度公開上墻，包括《章程》、組織機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，每項(xiàng)0.5分，總分不超過2分，缺一項(xiàng)扣0.5分。

2.5分

合作社建立成員（代表）大會制度、理事會和監(jiān)事會（或執(zhí)行監(jiān)事）工作制度，有會議記錄，有社員管理、生產(chǎn)經(jīng)營管理、財(cái)務(wù)管理、社務(wù)公開等制度，每項(xiàng)制度得0.5分，總分不超過2.5分。

1分

合作社執(zhí)行年度報(bào)告公示制度，通過企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)按時(shí)向市場監(jiān)督管理部門報(bào)送年度報(bào)告。

1分

合作社建立黨建工作好、服務(wù)群眾好、制度建設(shè)好、發(fā)展運(yùn)行好、社會和諧好“五好”黨支部的得1分。

說明：1.星級認(rèn)定實(shí)行評分制，以得分高低確定星級等次。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

三

民主

管理

8分

0.5分

合作社“三會”組織健全，有成員大會、理事會、監(jiān)事會，并明確相應(yīng)職責(zé)。

1.5分

合作社成員（代表）大會全年召開1次得0.5分，2次以上得1分，會議記錄完整并有成員（代表）簽名得0.5分。

2分

理事會全年至少召開兩次，會議記錄齊全并有出席會議成員簽名得1分；監(jiān)事會全年至少召開一次，會議記錄齊全并有出席會議成員簽名得1分。

1分

合作社實(shí)行社務(wù)公開，財(cái)務(wù)狀況定期向社員公布，接受社員監(jiān)督。

1分

健全社務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)事會對合作社日常財(cái)務(wù)管理狀況進(jìn)行審核監(jiān)督，切實(shí)做到民主監(jiān)督。

2分

依法開展年度審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)和換屆、離任審計(jì)，主動接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)經(jīng)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。

四

發(fā)展

規(guī)模

14分

3分

合作社成員50戶以上得1分，每增加20戶加0.5分；或農(nóng)機(jī)合作社擁有農(nóng)機(jī)具30臺（套）以上得1分，每增加10臺（套）加0.5分。總分不超過3分。

4分

合作社經(jīng)營規(guī)模：農(nóng)機(jī)類作業(yè)2000畝以上，糧油類種植800畝，水產(chǎn)類養(yǎng)殖400畝，蔬菜種植100畝,茶葉種植300畝，果品種植300畝，生豬飼養(yǎng)量達(dá)到5000頭，奶牛飼養(yǎng)100頭，家禽飼養(yǎng)5萬羽得1分，隨規(guī)模增加適當(dāng)加分，其他類合作社參照上述標(biāo)準(zhǔn)打分，總分不超過4分。

5分

合作社銷售服務(wù)收入300萬元以上得3分，每增加200萬元加1分，總分不超過5分

2分

合作社固定資產(chǎn)50萬元以上得0.5分，100萬元以上得1分，250萬元以上得1.5分，500萬元以上得2分。

說明：1.星級認(rèn)定實(shí)行評分制，以得分高低確定星級等次。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

五

服務(wù)

能力

24分

2.5分

合作社為成員開展統(tǒng)一服務(wù)，實(shí)行統(tǒng)一采購供應(yīng)、統(tǒng)一技術(shù)服務(wù)、統(tǒng)一儲運(yùn)服務(wù)、統(tǒng)一產(chǎn)品營銷、統(tǒng)一產(chǎn)品認(rèn)證和統(tǒng)一技術(shù)培訓(xùn)等，每一項(xiàng)0.5分，總分不超過2.5分。

2分

合作社統(tǒng)一采購供應(yīng)農(nóng)業(yè)投入品比例達(dá)到50%得1分，每增10個(gè)百分點(diǎn)加0.5分，總分不超過2分。

2分

合作社統(tǒng)一銷售農(nóng)產(chǎn)品或組織服務(wù)收入比例達(dá)到50%得1分，每增10個(gè)百分點(diǎn)加0.5分，總分不超過2分。

3分

合作社開展農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)、加工、流通和社會化服務(wù)，帶動農(nóng)戶發(fā)展規(guī)模經(jīng)營的，得2分，建有核心示范基地的，得1分

1.5分

合作社全年組織成員培訓(xùn)2次以上，且成員參加比例達(dá)到60%以上。

2分

合作社實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，制定了生產(chǎn)技術(shù)規(guī)程和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采用條形碼的得1分，實(shí)施農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量可追溯制度加1分。

1分

合作社擁有注冊商標(biāo)得0.5分，獲得市級以上名優(yōu)或名牌產(chǎn)品的加0.5分。

1.5分

合作社注重產(chǎn)品質(zhì)量，開展無公害產(chǎn)品、綠色食品和有機(jī)食品認(rèn)證，每獲得一種認(rèn)證得0.5分，總分不超過1.5分。

2分

合作社以土地、林權(quán)、資金、勞動、技術(shù)、產(chǎn)品等為紐帶，開展富民合作、勞務(wù)合作、民宿合作、休閑觀光合作等類型的合作。

3分

合作社開展農(nóng)商對接、農(nóng)批零對接、農(nóng)超對接、農(nóng)校對接、連鎖經(jīng)營、物流配送、農(nóng)業(yè)物聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)上交易等現(xiàn)代營銷模式的，得2分，在城市社區(qū)設(shè)立直銷店、專賣店和體驗(yàn)店（點(diǎn)）加1分。

2分

合作社從事休閑觀光、鄉(xiāng)村旅游、養(yǎng)生養(yǎng)老、創(chuàng)意農(nóng)業(yè)、農(nóng)耕體驗(yàn)等新業(yè)態(tài)的，得2分。

1.5分

合作社發(fā)展電子商務(wù)，積極參與產(chǎn)品展示、推介、交流活動，合理利用網(wǎng)絡(luò)信息資源，農(nóng)產(chǎn)品網(wǎng)上銷售額50-100萬元的得1分，100萬以上的，得1.5分。

說明：1.星級認(rèn)定實(shí)行評分制，以得分高低確定星級等次。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

六

示范

帶動

11分

3分

合作社銷售、盈余、成員收入全年增長10%以上的得3分，達(dá)不到酌情扣分。

4分

合作社對當(dāng)?shù)靥厣a(chǎn)業(yè)發(fā)展帶動力強(qiáng)，在新品種、新技術(shù)、新機(jī)具引進(jìn)推廣方面發(fā)揮帶頭作用得3分，在合作社帶動下形成一村一品的加1分。

2分

合作社生產(chǎn)的專業(yè)化、商品化、標(biāo)準(zhǔn)化程度較高，對周邊非成員農(nóng)戶有一定的帶動能力。

2分

合作社無生產(chǎn)（質(zhì)量）安全事故、行業(yè)通報(bào)批評、媒體曝光等不良記錄，公眾評價(jià)認(rèn)可度較高。

七

財(cái)務(wù)

核算

18分

1分

合作社單獨(dú)建帳核算，執(zhí)行合作社財(cái)務(wù)會計(jì)制度，有完整的會計(jì)資料。

2分

合作社設(shè)有專門的會計(jì)機(jī)構(gòu)得0.5分，配備必要的會計(jì)人員得0.5分，會計(jì)和出納互不兼任得0.5分，理事會、監(jiān)事會成員及其直系親屬沒有擔(dān)任合作社的財(cái)會人員得0.5分（或由縣級合作社聯(lián)合會、合作社指導(dǎo)服務(wù)中心、專職會計(jì)人員代理記賬）。

2分

合作社根據(jù)財(cái)會制度規(guī)定，設(shè)置總賬、明細(xì)賬、日記賬等各類賬簿，能夠連續(xù)、系統(tǒng)、全面、完整地反映和登記各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，杜絕“流水賬”等現(xiàn)象的存在。

1分

合作社財(cái)務(wù)憑證填寫內(nèi)容真實(shí)，科目準(zhǔn)確，審核完整，裝訂規(guī)范。

說明：1.星級認(rèn)定實(shí)行評分制，以得分高低確定星級等次。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

七

財(cái)務(wù)

核算

18分

2分

合作社按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地編制資產(chǎn)負(fù)債表、盈余分配表、成員權(quán)益變動表、科目余額表、收支明細(xì)表等會計(jì)報(bào)表和財(cái)務(wù)狀況說明書等，詳實(shí)反映合作社當(dāng)期財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。

1分

合作社主動接受鎮(zhèn)（街道）農(nóng)經(jīng)部門指導(dǎo)和監(jiān)督，定期報(bào)送財(cái)務(wù)和會計(jì)報(bào)表。

4分

合作社盈余分配實(shí)行按交易額分配和按股分配相結(jié)合得2分，實(shí)行二次分配且按交易額分配比例超過60%以上的得2分。

2分

合作社有財(cái)政扶持項(xiàng)目建設(shè)的，在辦公場所或基地建立公示牌，注明項(xiàng)目的建設(shè)內(nèi)容、資金籌集，財(cái)政扶持、建設(shè)指導(dǎo)單位等情況，得2分，沒有達(dá)到要求的，則相應(yīng)扣分（沒有財(cái)政扶持項(xiàng)目的合作社得2分）

3分

規(guī)范使用合作社財(cái)務(wù)管理軟件，建立成員賬戶，財(cái)政補(bǔ)助、各種社會捐贈形成的財(cái)產(chǎn)平均量化到成員。

八

檔案

管理

8分

1分

合作社制定檔案管理制度。

1.5分

合作社配有專門檔案柜得1分，設(shè)置專門檔案用房的加0.5分。

1分

合作社有專人負(fù)責(zé)文件材料的收集、整理、保管和提供利用工作。

2分

合作社注重檔案收集，在設(shè)立登記、民主管理、研究開發(fā)、生產(chǎn)經(jīng)營、統(tǒng)一服務(wù)、財(cái)務(wù)分配等活動中形成的各種資料均收集完整，進(jìn)行科學(xué)分類、規(guī)范整理和編目。

2.5分

會計(jì)檔案嚴(yán)格按照《會計(jì)檔案管理辦法》的規(guī)定，加強(qiáng)對會計(jì)檔案的管理，做到完整無缺、存放有序、方便查找的得1.5分。達(dá)到檔案部門檔案工作規(guī)范等級的合作社加1分。

序號

評價(jià)

內(nèi)容

分 值

評 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)

家庭

農(nóng)場

自評分

鎮(zhèn)（街道）

初評分

轄市區(qū)

復(fù)評分

市級

評審分

備 注

100分

小項(xiàng)分

一

設(shè)立

登記

10分

3分

符合常州市產(chǎn)業(yè)布局規(guī)劃和環(huán)境保護(hù)等方面要求，經(jīng)農(nóng)經(jīng)部門認(rèn)定滿一年，并在市場監(jiān)督管理部門注冊登記的縣級以上示范家庭農(nóng)場，缺一項(xiàng)扣1分。

4分

農(nóng)場主原則上為農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織成員。農(nóng)場收入是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，農(nóng)場主要從業(yè)人員為家庭成員。農(nóng)場主應(yīng)具有一定文化程度或通過有關(guān)農(nóng)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得相關(guān)資格證書或培訓(xùn)證明，有較高的新品種、新技術(shù)、新模式和農(nóng)機(jī)應(yīng)用水平，缺一項(xiàng)扣1分。

3分

有基本的辦公設(shè)施和場所，公章及法人名章齊全，辦公場所掛有營業(yè)執(zhí)照，農(nóng)場門前掛有市場監(jiān)督管理部門登記名稱標(biāo)識牌。有為農(nóng)場人員提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的場所和設(shè)施，缺一項(xiàng)扣1分。

二

經(jīng)營

規(guī)模

10分

5分

自有土地有承包經(jīng)營權(quán)證書，流轉(zhuǎn)土地有規(guī)范的土地流轉(zhuǎn)合同，且流轉(zhuǎn)期不少于5年，前兩項(xiàng)缺一扣2分，后一項(xiàng)缺少扣1分。

5分

經(jīng)營規(guī)模適度，從事糧食種植的，土地規(guī)模在100-300畝；從事園藝業(yè)的，露天生產(chǎn)為50-150畝，設(shè)施栽培30-50畝；從事養(yǎng)殖業(yè)的，生豬年出欄500-2000頭，肉禽年出欄20000-50000羽，蛋禽存欄2000-10000羽，奶牛存欄50-300頭，水產(chǎn)養(yǎng)殖50-150畝；從事種養(yǎng)結(jié)合的，主要產(chǎn)業(yè)規(guī)模達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)下限的70%以上。

說明：1.家庭農(nóng)場認(rèn)定實(shí)行評分制，從高到低確定優(yōu)秀家庭農(nóng)場。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

三

經(jīng)營

管理

27分

7分

有崗位職責(zé)、生產(chǎn)經(jīng)營、技術(shù)規(guī)程、財(cái)務(wù)管理、安全生產(chǎn)、檔案管理等相關(guān)管理制度并上墻公布，缺一項(xiàng)扣1.5分。

8分

家庭農(nóng)場基礎(chǔ)臺賬齊全，主要記載家庭農(nóng)場每年度生產(chǎn)經(jīng)營的總體情況和記載用工、投入、營銷等基本情況。

6分

有健全的財(cái)務(wù)管理與核算制度，有專職或兼職財(cái)務(wù)管理人員，按照個(gè)體工商戶的要求規(guī)范財(cái)務(wù)管理，能真實(shí)反映農(nóng)場生產(chǎn)經(jīng)營狀況，缺一項(xiàng)扣2分。

6分

配有專門檔案柜，對檔案實(shí)行專（兼）職人員負(fù)責(zé)保管。歸檔的文件資料完整，材料應(yīng)注明內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及主要參加人員等，缺一項(xiàng)扣1分。

四

經(jīng)營

能力

25分

5分

家庭農(nóng)場主熟悉有關(guān)的農(nóng)業(yè)政策法規(guī)，能運(yùn)用科技知識和信息化手段服務(wù)生產(chǎn)全程，經(jīng)營管理水平較高，缺一項(xiàng)扣2.5分。

5分

生產(chǎn)設(shè)施裝備基本配套齊全，具備較好的農(nóng)田基礎(chǔ)設(shè)施（水、電、路、渠等）和必需的貯藏、初加工、整理、農(nóng)機(jī)存放等附屬生產(chǎn)設(shè)施；具有較先進(jìn)的農(nóng)業(yè)機(jī)械，基本實(shí)現(xiàn)作業(yè)機(jī)械化；具有較強(qiáng)的動植物疫病防控和農(nóng)業(yè)抗災(zāi)能力，參加政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)，缺一項(xiàng)扣1分。

5分

由村集體經(jīng)濟(jì)組織發(fā)起，農(nóng)民以土地、勞力、資金等形式入股，自主從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、加工、銷售的村辦合作農(nóng)場。

5分

從事糧食種植的家庭農(nóng)場，秸稈綜合利用率100%；從事養(yǎng)殖業(yè)的家庭農(nóng)場取得動物防疫合格證，有標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)殖場和完善的糞污處理設(shè)施；種養(yǎng)結(jié)合型家庭農(nóng)場采用循環(huán)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)模式。

5分

配備必要的電腦等相關(guān)硬件設(shè)備，開展農(nóng)場特色農(nóng)產(chǎn)品宣傳和網(wǎng)上推介、銷售活動。開展農(nóng)場特色農(nóng)產(chǎn)品訂單生產(chǎn)、訂單銷售，與農(nóng)超對接和直營配送等相關(guān)電子商務(wù)活動，拓寬銷售渠道。農(nóng)產(chǎn)品網(wǎng)上銷售額達(dá)20萬元以上的加1分。

說明：1.家庭農(nóng)場認(rèn)定實(shí)行評分制，從高到低確定優(yōu)秀家庭農(nóng)場。

          2.備注欄填寫：（1）數(shù)字指標(biāo)填寫2018年底實(shí)績；（2）扣分原因。

五

質(zhì)量

安全

18分

4分

有達(dá)到《農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全法》、《動物防疫法》等法律法規(guī)要求且符合本場實(shí)際的生產(chǎn)控制措施和技術(shù)操作規(guī)程，有規(guī)范的生產(chǎn)（初級加工）和生產(chǎn)、銷售記錄并建立檔案，缺一項(xiàng)扣2分。

4分

實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，建立農(nóng)業(yè)投入品進(jìn)出臺賬，定期對農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全進(jìn)行檢測，產(chǎn)品質(zhì)量可追溯，缺一項(xiàng)扣1分。

5分

擁有或使用注冊品牌商標(biāo)，開展無公害農(nóng)產(chǎn)品、綠色食品、有機(jī)食品認(rèn)證，缺一項(xiàng)扣2.5分。

5分

遵守國家產(chǎn)業(yè)政策和禁止行為規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營活動誠信守法。

六

綜合

效益

10分

5分

家庭農(nóng)場經(jīng)營收入穩(wěn)定，農(nóng)業(yè)經(jīng)營收入占家庭總收入的80%以上，其成員人均純收入高于本地農(nóng)民人均純收入20%以上。

5分

對周邊農(nóng)戶有明顯的示范帶動效應(yīng)，在當(dāng)?shù)赜休^高的信譽(yù)和威望。