| 信息名稱：市政府辦公室關于加強常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的實施意見（試行） |
| 索 引 號：014109429/2020-00115 |
| 法定主動公開分類：市政府及辦公室文件 |
公開方式：主動公開 |
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| 文件編號：常政辦發(fā)〔2020〕73號 |
發(fā)布機構：常州市人民政府辦公室 |
| 生成日期：2020-09-01 |
公開日期：2020-09-07 |
廢止日期：有效 |
| 內容概述：市政府辦公室關于加強常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的實施意見（試行） |
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| 市政府辦公室關于加強常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的實施意見（試行） |
| 常政辦發(fā)〔2020〕73號 |
各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開區(qū)管委會，市各委辦局，市各直屬單位：
為做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險和生育保險基金管理，確?；鸢踩\行，維護公民合法權益。根據(jù)中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號），現(xiàn)就加強基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理，提出如下意見。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，按照統(tǒng)收統(tǒng)支、分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核的思路，建立市級統(tǒng)收統(tǒng)支、基金缺口分級負擔、各級政府責任明晰的市級統(tǒng)籌基金管理制度，更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
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圍繞統(tǒng)收統(tǒng)支強共濟、規(guī)范管理強約束、嚴格考核強績效，著力推進“預算有約束、管理有機制、執(zhí)行有考核”三位一體的市級統(tǒng)籌醫(yī)保基金管理模式。2020年起實施職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，確保2022年度開始實施居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。全面建立有利于提高參保人基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔，有利于提高醫(yī)保基金共濟和保障能力，有利于強化對醫(yī)保定點機構激勵與約束的市級統(tǒng)籌醫(yī)?；疬\行機制。
二、工作原則
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一預算，統(tǒng)收統(tǒng)支，收支平衡。全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金由市級層面根據(jù)社會保險基金預算管理有關規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，原則上不得編制基金歷年累計結余為赤字的預算，強化預算剛性約束，實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
?。ǘ┓诸惞芾怼⒎旨壺摀?、分步實施。根據(jù)基金險種不同分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用。實施市級統(tǒng)籌后，既要著力推進全市醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、標準化、法治化、信息化，也要充分調動各地積極性，各級政府仍應繼續(xù)履行相應義務，承擔本地區(qū)參保組織、基金征繳、財政補助、支出管理等方面責任。市級從各地區(qū)當年結余提取一定比例資金建立風險儲備基金，用于彌補基金收支缺口。根據(jù)市級統(tǒng)籌推進步驟，分步實施職工基本醫(yī)療保險和生育保險、居民醫(yī)保的基金統(tǒng)一管理工作。
（三）盡力而為、量力而行、持續(xù)運行。堅持基本保障、公平享有，遵循客觀規(guī)律，實事求是，盡力而為、量力而行，全面實施預算績效管理，切實維護人民群眾基本醫(yī)療保障需求,嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。及時評估基金運行風險，預計基金累計結余不足時，按照“以收定支、收支平衡”的原則統(tǒng)一調整醫(yī)保籌資水平及待遇享受等相關政策。
三、主要任務
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一基金征繳與專戶管理
全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和財政專戶管理。市級財政部門會同市醫(yī)保、稅務部門按地區(qū)分帳核算收支情況。
1.全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金收入由各級稅務部門全額及時繳入市級國庫，并由市級財政部門當期及時全額劃至常州市社會保障基金財政專戶（以下簡稱市財政專戶），形成市級基金。居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后按上述原則執(zhí)行。
2.各轄市區(qū)財政補助應按規(guī)定及時足額劃至市財政專戶。
3.社會保險費征管職責劃轉過渡期間，由經(jīng)辦機構代收的零星基本醫(yī)療保險費等由各地區(qū)經(jīng)辦機構每月及時全額劃至市財政專戶。
（二）基金預算編制與執(zhí)行
1.根據(jù)醫(yī)療保險基金預算編制要求，編制覆蓋全市統(tǒng)一的市級基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算?；鹗杖霊C合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險覆蓋面、醫(yī)療保險籌資比例等因素；基金支出應綜合考慮參保人員年齡結構、疾病譜、醫(yī)療費用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。按照“以收定支、收支平衡、總額控制”的原則和預算剛性要求，依據(jù)年度基金收支計劃、上年度醫(yī)療費用等，制定具體結算辦法。緊扣基金精算平衡目標，按地區(qū)編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支計劃，精準測算與醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保險定點零售藥店的醫(yī)保基金支付。
2.采用“二上二下”的辦法，統(tǒng)一編制下年度全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算草案，報市政府審定并經(jīng)市人民代表大會批準后執(zhí)行。編制流程如下：
（1）各地區(qū)經(jīng)辦機構會同同級稅務部門編制基本醫(yī)療保險基金收支計劃草案初稿，經(jīng)同級醫(yī)保、財政部門審核后，報送市經(jīng)辦機構。
?。?）市經(jīng)辦機構負責審核匯總各地區(qū)的基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支計劃草案初稿，據(jù)此編制統(tǒng)一的市級基金預算草案。市財政部門會同市醫(yī)保部門、市稅務部門審核后，將預算草案中分地區(qū)基金收支計劃下發(fā)各轄市區(qū)政府征求意見。
?。?）各轄市區(qū)政府收到市統(tǒng)一編制的預算草案分地區(qū)基金收支計劃征求意見稿后，按要求將修改意見交由各地區(qū)經(jīng)辦機構與本地區(qū)基金收支計劃修改稿一并匯總反饋市經(jīng)辦機構審核匯總。其中，溧陽市財政、醫(yī)保部門需將相關基金收支計劃修改稿報送本級政府審批，并經(jīng)本地人大審議通過后，按期反饋市經(jīng)辦機構匯總。市經(jīng)辦機構據(jù)此編制統(tǒng)一的市級基金預算草案送審稿，市財政部門會同市醫(yī)保部門、市稅務部門審核后，將預算草案送審稿報送市政府審批，并報市人大審議。
?。?）根據(jù)經(jīng)市政府審批、市人大審議通過的基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算，市財政部門會同市醫(yī)保部門、市稅務部門下達各地區(qū)年度基金收支計劃。
3.實行風險儲備基金制度，主要用于市級統(tǒng)籌后對應地區(qū)統(tǒng)籌基金當年收支合理性缺口，彌補不可抗力因素等減收事項造成的統(tǒng)籌基金收支缺口，以及突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救時所需的醫(yī)療費用。按照比例提取的年度風險儲備基金單獨核算。
?。?）統(tǒng)收統(tǒng)支后，各地區(qū)職工醫(yī)保和生育保險當年結余統(tǒng)籌基金的50%和個人賬戶基金的100%計入市風險儲備基金—各地區(qū)結余（以下簡稱“市風儲金各地結余”），當年結余統(tǒng)籌基金的50%計入市風險儲備基金—市統(tǒng)籌結余（以下簡稱“市風儲金統(tǒng)籌結余”）。當年結余統(tǒng)籌基金計入市風儲金各地結余的劃撥比例，可按年度市級統(tǒng)籌考評結果適當調整。各地區(qū)居民醫(yī)?；甬斈杲Y余全部計入市風儲金各地結余。
（2）編制全市職工醫(yī)保和生育保險基金預算時，各地區(qū)當期收支存在缺口，分別按統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金由各地區(qū)統(tǒng)收統(tǒng)支后市風儲金各地結余、統(tǒng)收統(tǒng)支前累計結余彌補。各地區(qū)所有統(tǒng)籌基金結余不足以彌補本區(qū)域當期統(tǒng)籌基金收支缺口，由市風儲金統(tǒng)籌結余彌補；仍不足以彌補的，由市級按需等比例調度其他地區(qū)統(tǒng)收統(tǒng)支前累計統(tǒng)籌基金結余解決。市級調度統(tǒng)收統(tǒng)支前各地區(qū)統(tǒng)籌基金結余任務于次年初下達各地區(qū)收支計劃時一并下達，各地區(qū)應按要求及時上繳至市財政專戶。
（3）居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標準全市統(tǒng)一后，應建立與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、居民可支配收入、地方財力、基金運行相適應的全市動態(tài)調整機制。編制全市居民醫(yī)?；痤A算時，各地區(qū)編制當期平衡收支計劃，經(jīng)市財政和醫(yī)療保障部門同意后，可使用市風儲金各地結余、統(tǒng)收統(tǒng)支前累計結余彌補部分缺口，居民醫(yī)保預算缺口和收支缺口由各地區(qū)政府補足，新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)三區(qū)缺口由當?shù)卣褪屑壐鶕?jù)各地參保人數(shù)各半承擔。
4.各地區(qū)應嚴格按照批準的預算及下達的收支計劃執(zhí)行，不得隨意調整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算調整方案，按年度基金預算編制程序經(jīng)批準后執(zhí)行。
?。ㄈ┗鹗褂蒙陥笈c撥付
市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保經(jīng)辦體系劃轉過渡期內，原各統(tǒng)籌地區(qū)作為會計核算、財務管理、資金安全的責任主體。各級財政部門、經(jīng)辦機構應同步做好相應的財務核算工作。過渡期內，各地區(qū)經(jīng)辦機構按照年初下達的收支計劃，按月申報本區(qū)域月度資金使用計劃，經(jīng)同級醫(yī)保部門、財政部門審核后，報送市經(jīng)辦機構審核匯總。市經(jīng)辦機構根據(jù)全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算，審核匯總全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金月度資金使用計劃，經(jīng)市醫(yī)保部門審核同意后，統(tǒng)一向市財政部門申請撥款。市財政部門對申請的月度資金使用計劃進行復核，過渡期內及時將資金撥付至各地區(qū)基金支出戶，并將撥付情況通知各地區(qū)財政部門；建立與市級統(tǒng)籌相對應的醫(yī)療保障管理體制和經(jīng)辦體系后，按照一體化的要求，由市醫(yī)療保障行政部門組織市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一開展基金支付結算，做好相應的財務核算和管理?；鹭攧蘸怂愫蛨蟊砉芾砭唧w辦法由市財政局會同相關部門制定。
（四）基金決算與績效評估
各地區(qū)經(jīng)辦機構會同同級稅務部門負責本區(qū)域當年基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支執(zhí)行情況報送工作，經(jīng)同級醫(yī)保、財政部門審核后，報送市經(jīng)辦機構審核匯總；市經(jīng)辦機構負責審核匯總各地區(qū)的基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支執(zhí)行情況，據(jù)此統(tǒng)一編制全市的基本醫(yī)療保險和生育保險基金決算草案，報送市財政、醫(yī)保、稅務部門審核，市醫(yī)療保障局會同市財政、市稅務部門審核后，將決算草案報送市政府審批，并報市人大審議。根據(jù)國家、省和市關于全面實施預算績效管理的要求，由市醫(yī)保局會同相關部門組織開展全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金績效評估，評估結果作為考核各轄市區(qū)推進市級統(tǒng)籌工作質量的重要依據(jù)，并與下年度醫(yī)保基金使用額度掛鉤，以提高基本醫(yī)療保險和生育保險基金配置效率和使用效益，具體辦法另行制定。
?。ㄎ澹┗鸾Y余審計與使用
由市統(tǒng)一組織對原各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險基金進行清算，對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。根據(jù)要求經(jīng)審計確認的2019年末的累計結余基金：各地區(qū)按本區(qū)域2個月的職工醫(yī)保和生育保險基金支出規(guī)模上解部分累計統(tǒng)籌基金結余至市財政專戶，作為實行基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支的啟動基金；各地區(qū)按本區(qū)域1個月的居民醫(yī)保基金支出規(guī)模上解市財政專戶，作為實行基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支的啟動基金；未上繳市財政專戶的結余基金，經(jīng)市授權后，可按規(guī)定存放當?shù)亟鹑跈C構，每年根據(jù)全市基金預算及執(zhí)行情況經(jīng)市批準后調度使用累計結余基金，包括累計統(tǒng)籌基金結余和個人賬戶基金結余。啟動基金、統(tǒng)收統(tǒng)支后市風險儲備基金一并存入市級財政專戶，統(tǒng)一管理分類使用。
四、配套措施
（一）加強預警分析，防范運行風險。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，各地各部門要切實把思想和行動統(tǒng)一到市委市政府對市級統(tǒng)籌工作的部署要求上來，緊密結合實際，切實轉變思想觀念，研究制定細化措施，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，有效防范和及時妥善化解基金運行風險，維護全市參保人員的合法權益和社會穩(wěn)定。健全基金管理協(xié)調配合機制，定期組織召開常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理工作聯(lián)席會議，負責基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金運行分析、監(jiān)測預警、資金對賬、資金申報撥付、風險處置等，聯(lián)席會議成員由市各相關職能部門、各地區(qū)組成，聯(lián)席會議下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)療保障局，負責日常工作。當職工醫(yī)保和生育保險統(tǒng)籌基金結余備付期不足6個月，或者當期統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口；居民醫(yī)?；鸾Y余備付期不足2個月，或者當期基金出現(xiàn)缺口時，醫(yī)療保障部門應會同相關部門及時向黨委政府匯報，采取啟動醫(yī)保政策調整、財政補貼等工作措施。
（二）加大考核力度，嚴格責任落實。各地區(qū)收支計劃完成情況列入全市高質量發(fā)展考核內容，并納入地方領導班子、領導干部綜合考核評價和地方政府工作目標責任制考核范圍。由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門對各地落實市級統(tǒng)籌情況進行年度考評，對完成情況好的地區(qū)由市政府辦公室通報表揚，并對當年市風儲金各地結余的劃撥等作適當傾斜；對完成情況差的地區(qū)由市政府對當?shù)卣I導進行約談。各地區(qū)未按規(guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形，導致職工醫(yī)保和生育保險基金收入計劃未完成的，由各地政府負責補足或追繳到位；一個預算年度內，各地區(qū)超年度職工醫(yī)保和生育保險基金支出計劃的，其超年度支出計劃5%以內部分，根據(jù)年度市級統(tǒng)籌考評結果，由各地區(qū)統(tǒng)收統(tǒng)支前統(tǒng)籌基金累計結余補足。各地區(qū)居民醫(yī)保財政補助不到位、違規(guī)少收多支形成的管理性基金缺口，由各級政府予以補足或追繳到位。醫(yī)保、財政、稅務、審計、人民銀行等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進工作。市、轄市（區(qū)）兩級醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機構基金管理的職能職責、工作分工、業(yè)務流程另行明確。
?。ㄈ┘訌娀鸨O(jiān)管，確?；鸢踩Ｅ嫿ㄈI域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作，建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等制度，加強行刑銜接，嚴肅查處違法違規(guī)行為，公開曝光典型案例。形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。
?。ㄋ模┘訌娦麄饕龑В瑺I造良好氛圍。市醫(yī)保、財政局要會同各地區(qū)和有關部門大力宣傳加強基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的重要意義，共同推進實施市級統(tǒng)籌醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ剑Y合實際不斷創(chuàng)新和完善管理方式方法，同時加強輿論引導，積極回應社會關切，努力營造基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的良好氛圍。
常州市人民政府辦公室
2020年9月1日
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