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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局，市社保中心，各有關單位：
為有效實現(xiàn)重特大疾病醫(yī)保精準支付，推動2019年國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）落地，提高醫(yī)療保障可及性，根據(jù)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會關于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險特藥管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕124號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就完善我市基本醫(yī)療保險有關政策明確如下：
一、完善門診支付政策，做好待遇銜接
對部分使用周期較長、療程費用較高、適于門診治療且未納入省特藥范圍管理的限特定腫瘤治療的藥品（含部分我市已參照省特藥管理的抗癌藥），結合藥品臨床使用特點、醫(yī)?；疬\行情況等因素，建立我市特定病藥品目錄（見附件1），并調(diào)整門診大病藥品目錄范圍（見附件2）。
一個年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的特定病藥品費用，在最高限額10萬元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險（含大病保險）基金根據(jù)國家談判價、省定醫(yī)保支付標準（現(xiàn)行藥品目錄內(nèi)同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價、省定醫(yī)保支付標準的按實際價格），按職工醫(yī)保65%，居民醫(yī)保55%支付，其中基本醫(yī)療保險和大病保險分擔比例為5:1，其他費用由參保人員個人承擔。醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整基金支付比例、最高限額等標準。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的特定病藥品費用，按住院待遇結算。
參保人員異地就醫(yī)待遇標準、特定人群待遇銜接等參照我市有關省特藥管理規(guī)定執(zhí)行。
二、加強用藥管理，確保規(guī)范使用
衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構的管理和指導，完善國家談判藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進合理用藥。各定點醫(yī)療機構要同步加強用藥管理，確保談判藥品合理、規(guī)范使用。
強化醫(yī)療機構履行主體責任，特定病藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定方案”管理。參保人員須經(jīng)三級醫(yī)療機構?？漆t(yī)師確診，且符合國家藥品目錄醫(yī)保支付的規(guī)定，在辦理特定病藥品手續(xù)后可按規(guī)定在選定的三級定點治療醫(yī)院直接結算特定病藥品的費用。特定病藥品的處方醫(yī)生須經(jīng)其所在三級醫(yī)療機構推薦并在市社保中心備案，未經(jīng)備案的醫(yī)師開具的特定病藥品處方基本醫(yī)療保險基金不予支付。
發(fā)揮定點零售藥店在特定病藥品供應保障中的積極作用，推動雙通道建設，我市特藥定點藥店應配合定點醫(yī)療機構做好特定病藥品供應保障及待遇支付工作，確保參保人員及時享受醫(yī)保政策。
三、強化醫(yī)療機構采購使用責任，保障藥品供應
各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要根據(jù)職責指導各定點醫(yī)療機構根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比為由影響特定病藥品配備、使用。各定點醫(yī)療機構要根據(jù)目錄調(diào)入、調(diào)出藥品情況，及時召開專門的藥事管理會議，對本醫(yī)療機構用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。逐步建立健全醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與定點醫(yī)療機構藥品配備聯(lián)動長效機制。
四、完善總額預算，優(yōu)化支付管理
各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構要科學測算、周密組織，在確?；鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯?，積極優(yōu)化支付方式，完善總額控制辦法，對醫(yī)療機構使用新納入特定病藥品的品種不占當年醫(yī)保總額，第二年根據(jù)上年度使用情況合理調(diào)整醫(yī)?？傤~。定點醫(yī)療機構使用特定病藥品不列入門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅和醫(yī)保門診次均費用等考核范圍。
五、加強監(jiān)督考核，規(guī)范兩定管理
各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構要建立國家談判藥及特定病藥品使用情況監(jiān)測機制，加強對國家談判藥配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測，要將特定病藥品的配供和使用情況、服務管理、基金結算等納入醫(yī)保服務協(xié)議管理范圍，與年終醫(yī)保資金結算掛鉤。同時，加大違規(guī)懲戒力度，健全失信行為懲戒管理措施，建立用藥跟蹤機制，維護基金安全。
六、其他事項
本通知自2020年4月1日起實施，已辦理特定病藥品手續(xù)的參保人員因信息系統(tǒng)改造未能實現(xiàn)刷卡結算的，可憑社會保障卡、藥品費用發(fā)票等相關材料在信息系統(tǒng)實現(xiàn)刷卡結算后至各醫(yī)保經(jīng)辦機構或原購藥的定點醫(yī)藥機構報銷或重新結算相關費用。
附件：1.
基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄
2. 新增基本醫(yī)療保險門診大病用藥目錄
常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會
2020年2月21日
（此件公開發(fā)布）
附件1
基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄
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序號
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藥品名稱
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劑型
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備注
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說明
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1
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西妥昔單抗
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注射劑
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限RAS基因野生型的轉移性結直腸癌。
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限醫(yī)療機構
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2
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帕妥珠單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付，且支付不超過12個月：1. HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2. 具有高復發(fā)風險HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。
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限醫(yī)療機構
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3
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信迪利單抗
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注射劑
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限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。
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限醫(yī)療機構
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4
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阿來替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。
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5
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培唑帕尼
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口服常釋劑型
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限晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。
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6
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阿帕替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌患者。
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7
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呋喹替尼
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口服常釋劑型
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限轉移性結直腸癌患者的三線治療。
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8
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吡咯替尼
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口服常釋劑型
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限表皮生長因子受體2（HER2）陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌患者的二線治療。
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9
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蘆可替尼
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口服常釋劑型
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限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者。
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10
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奧拉帕利
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口服常釋劑型
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限鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。
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11
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阿法替尼
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口服常釋劑型
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1. 具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2. 含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉移性鱗狀組織學類型的非小細胞肺癌。
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12
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奧希替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，并且經(jīng)檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。
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13
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安羅替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復發(fā)的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。
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14
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克唑替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者或ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。
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15
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塞瑞替尼
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口服常釋劑型
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接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。
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16
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阿昔替尼
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口服常釋劑型
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。
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17
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瑞戈非尼
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口服常釋劑型
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1. 肝細胞癌二線治療；2. 轉移性結直腸癌三線治療；3. 胃腸道間質瘤三線治療。
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18
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舒尼替尼
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口服常釋劑型
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1. 不能手術的晚期腎細胞癌（RCC)；2. 甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質瘤（GIST)；3. 不可切除的，轉移性高分化進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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19
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伊布替尼
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口服常釋劑型
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1. 既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤（MCL）患者的治療；2. 慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
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20
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維莫非尼
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口服常釋劑型
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治療經(jīng)CFDA批準的檢測方法確定的BRAF
V600突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤。
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21
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伊沙佐米
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口服常釋劑型
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1. 每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2. 由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3. 與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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附件2
新增基本醫(yī)療保險門診大病用藥目錄
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序號
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藥品名稱
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劑型
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備注
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門診大病標志
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1
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奧曲肽
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微球注射劑
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限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
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惡性腫瘤
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2
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阿扎胞苷
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注射劑
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成年患者中1. 國際預后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2. 慢性粒-單核細胞白血?。?/span>CMML)；3. 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血?。?/span>AML）、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。
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惡性腫瘤
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3
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培門冬酶
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注射劑
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兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療。
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惡性腫瘤
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4
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硫培非格司亭
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注射劑
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限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細胞減少合并發(fā)熱的患者。
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惡性腫瘤
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