各轄市、區(qū)衛(wèi)生健康局、常州經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局，委發(fā)證民營醫(yī)院：

為促進我市民營醫(yī)院健康發(fā)展、加強內(nèi)涵建設、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、全面提升服務能力和管理水平，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生健康委《關于開展“民營醫(yī)院管理年”活動的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2020〕81號）有關要求，我委制定了《常州市“民營醫(yī)院管理年”活動實施方案》，在全市范圍內(nèi)組織開展為期3年的“民營醫(yī)院管理年”活動?，F(xiàn)將方案印發(fā)給你們，請認真貫徹落實，并及時將工作進展報市衛(wèi)生健康委。

常州市衛(wèi)生健康委員會

2020年12月31 日

（信息公開形式：主動公開）

常州市“民營醫(yī)院管理年”活動實施方案

為促進我市民營醫(yī)院持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展，加強內(nèi)涵建設，規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學化與專業(yè)化水平，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，進一步提高民營醫(yī)院服務能力和水平，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的決策部署，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，以規(guī)范民營醫(yī)院醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心，緊緊圍繞保證醫(yī)療安全，引導民營醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，完善民營醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量和安全控制制度，強化質(zhì)量和安全管理，提高質(zhì)量和服務效率，維護人民群眾健康權益。

二、活動范圍及主題

（一）活動范圍：全市各級各類民營醫(yī)院，重點是二級以上民營醫(yī)院。

（二）活動主題：“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。

三、工作原則

（一）堅持提高認識與完善制度相統(tǒng)一。民營醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，是滿足不同人群醫(yī)療衛(wèi)生服務需求并為全社會提供更多醫(yī)療服務供給的重要力量。黨中央、國務院高度重視發(fā)展社會辦醫(yī)，近年來出臺了一系列政策措施鼓勵支持民營醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。良好的管理制度是醫(yī)療機構良性發(fā)展的基礎，是規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本所在。

（二）堅持突出重點與全面推進相結合。全面梳理和排查民營醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，嚴厲打擊非法行醫(yī)、依法查處虛假宣傳。特別是社會關注度高的?？漆t(yī)療機構，要進一步加強規(guī)范化管理和專業(yè)隊伍建設，促進醫(yī)療服務水平的整體提高，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題。

（三）堅持開展民營醫(yī)院管理年活動與建立長效機制相結合。民營醫(yī)院要按照本方案對本機構醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各級衛(wèi)生健康行政部門要組織對轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院進行全面檢查，要在“民營醫(yī)院管理年”活動基礎上，研究建立民營醫(yī)院管理長效機制，推動實現(xiàn)民營醫(yī)院管理能力持續(xù)提升。

四、活動內(nèi)容

（一）完善各項規(guī)章制度

1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。要堅持首診負責制、三級醫(yī)師查房、交接班、術前討論、疑難病例會診、死亡病例討論、病歷管理、處方管理等制度。按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎，以終末病歷質(zhì)控為重點，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度。按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，各民營醫(yī)院全面梳理醫(yī)療技術臨床應用情況。包括目錄管理、手術分級、醫(yī)師授權、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，審定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求，并對國家級、省級限制類醫(yī)療技術進行重新評估和備案，全面保障醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量和安全。

3.完善醫(yī)療安全管理制度。關注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點，規(guī)范臨床用藥行為。對醫(yī)務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟。加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。關注院內(nèi)安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務。

4.完善醫(yī)院感染管理制度。各級各類民營醫(yī)院要嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的預防措施；全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作；加強醫(yī)療廢物管理，積極推進運用信息化手段實施醫(yī)療廢物全過程監(jiān)管。要按照各級衛(wèi)生健康行政部門關于醫(yī)院感染管理的相關制度，結合新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機構內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責、流程、預案，嚴格按規(guī)定要求配齊院感專職人員，并將醫(yī)院感染管理納入年度目標考核。開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實對各級各類工作人員定期培訓與考核的機制。規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術操作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染防控指南。

5.完善信息公開制度。應當向社會公開醫(yī)療機構基本情況（包括醫(yī)療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛(wèi)生技術人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規(guī)范和服務承諾等），行業(yè)作風建設情況，患者就醫(yī)須知等。要強化財務內(nèi)部控制，嚴格收費管理，健全收費制度。切實提高價格透明度，在醫(yī)療機構顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息，其中藥品價格公示的內(nèi)容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關情況；醫(yī)用材料價格公示的內(nèi)容應當包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關情況；醫(yī)療服務價格公示的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療服務項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執(zhí)行價格等有關情況。

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)療機構運行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。

（二）嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為

1.強化執(zhí)業(yè)行為管理。認真貫徹國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》（國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2020〕18號），嚴格落實相關制度規(guī)范，結合醫(yī)療機構實際情況細化工作要求，開展依法執(zhí)業(yè)自查工作，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴格按照核準登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的專業(yè)人員必須具備相關執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。不違規(guī)對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責任。加強民營醫(yī)院藥事管理，改善藥學服務模式，推進民營醫(yī)院抗菌藥物科學管理，規(guī)范抗腫瘤藥物合理使用，重點加強民營醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用。

2.堅決打擊欺詐騙保行為。嚴查民營醫(yī)院誘導參保人員住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ炔涣夹袨?。民營醫(yī)院要進一步落實主體責任，采取切實有效措施，規(guī)范和引導醫(yī)務人員合法執(zhí)業(yè)，嚴格規(guī)范各項診療行為，防止騙取或套取醫(yī)保資金的違法行為發(fā)生。

3.規(guī)范開展臨床診療。各級各類民營醫(yī)院要嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范和行業(yè)標準及醫(yī)學倫理規(guī)范等有關要求，合理進行檢查、用藥、診療。建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規(guī)范和技術操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。

4.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時嚴格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機構名稱并標注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。嚴禁利用名稱誤導患者，不得使用有損于國家、社會或者公共利益的名稱，不得使用侵犯他人利益的名稱，不得使用可能產(chǎn)生歧義或者誤導患者的名稱，不得利用諧音、形容詞等模仿或者暗示其他醫(yī)療機構名稱。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進行審核把關，規(guī)范宣傳用語，避免誤導患者。

5.保護患者合法權益。開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。禁止醫(yī)療機構或醫(yī)務人員誘導患者參與金融貸的形式進行消費，一旦發(fā)現(xiàn)，堅決會同相關部門嚴肅處理。完善保護患者隱私的設施和管理措施，對非法買賣、泄露個人信息行為依法依規(guī)嚴厲懲處。

（三）加強日常管理，構建長效機制

1.加強日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。完善民營醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評價體系，強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。切實加強醫(yī)院信息化建設，充分運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估，對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證并及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警和干預，對存在的問題及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。綜合運用日常監(jiān)督管理、醫(yī)療機構校驗、醫(yī)師定期考核、不良執(zhí)業(yè)行為記分管理等手段，加強對醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的評估和監(jiān)管。

2.加強醫(yī)療安全風險防范。全面加強民營醫(yī)院“平安醫(yī)院”建設工作，加大對《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構投訴管理辦法》等培訓力度，推進“三調(diào)解一保險”長效工作機制。充分發(fā)揮保險的社會管理職能，引進醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解處理援助機制，建立將醫(yī)療糾紛由院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外的調(diào)處渠道，有效預防和依法處理醫(yī)療糾紛等問題。

以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制。加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.切實做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。嚴格落實“四早”要求，規(guī)范預檢分診和發(fā)熱門診流程，發(fā)熱門診應設在相對寬敞的空間，并設置“三區(qū)兩通道”，具有良好通風條件，原則上能夠滿足患者所有檢查、檢驗在該區(qū)域獨立完成。規(guī)范發(fā)熱門診工作流程，實行發(fā)熱患者閉環(huán)管理，落實首診負責制，加強病例排查工作，強化發(fā)熱門診“哨點”作用；嚴格落實醫(yī)療機構內(nèi)重點人群新冠病毒核酸檢測“應檢盡檢”；各級各類民營醫(yī)院要加強統(tǒng)籌調(diào)配，確保臨床一線醫(yī)療力量充足，要做好疫情相關的醫(yī)用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備工作，保障疫情防控期間正常醫(yī)療服務工作需要；切實加強新冠肺炎防控和救治知識培訓及技術演練，牢固樹立“醫(yī)院內(nèi)零感染”目標，堅持“院感零容忍”，緊緊圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、隔離、規(guī)范化診療以及核酸檢測、院感防控、醫(yī)務人員防護等開展全員培訓，重點科室還要針對新冠肺炎相關特殊醫(yī)療技術組織開展專項培訓。

4.加強業(yè)務培訓和能力提升。定期組織對全體員工進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范、常規(guī)的培訓，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術人員參加繼續(xù)教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。

5.加強醫(yī)療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風建設，大力弘揚救死扶傷精神，全面提升醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)，努力構建和諧醫(yī)患關系，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫(yī)療機構長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎。

五、工作步驟

（一）動員部署階段（2020年12月）。各轄市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門結合民營醫(yī)院實際及特點，制定本轄區(qū)的具體工作方案，建立工作機制，明確工作重點、組織分工、配足人員和力量，落實各項活動內(nèi)容。

（二）組織實施階段（2021年1月—2022年9月）。各級各類民營醫(yī)院按照工作重點內(nèi)容全面認真組織梳理自查，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，進行整改及落實。各轄市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組織對轄區(qū)民營醫(yī)院進行檢查，建立工作臺賬；市衛(wèi)生健康委結合“糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作”“進一步規(guī)范醫(yī)療機構名稱管理工作”“開展醫(yī)療亂象專項整治行動”等工作，將在各個階段適時組織抽查。

1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實施時間為2021年1月—2021年6月。本階段重點加強民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動夯實基礎。

2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實施時間為2021年7—12月。本階段重點任務為在規(guī)范診療的基礎上進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強臨床?？品漳芰ㄔO，有效保障醫(yī)療安全。

3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實施時間為2022年1—9月。本階段重點任務為落實各項規(guī)章制度，形成民營醫(yī)院管理的長效機制。對在“民營醫(yī)院管理年”活動中服務質(zhì)量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫(yī)院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進民營醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務。

（三）總結交流階段（2022年10—12月）。對“民營醫(yī)院管理年”活動開展情況進行總結，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

六、工作要求

（一）提高政治站位，統(tǒng)籌規(guī)劃領導。各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類民營醫(yī)院要從維護人民群眾健康權益的高度出發(fā)，提高政治站位，充分認識到開展“民營醫(yī)院管理年”活動對于推動醫(yī)療衛(wèi)生領域供給側(cè)改革，促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,加強組織領導，將“民營醫(yī)院管理年”活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。要探索建立民營醫(yī)院管理長效機制，創(chuàng)新監(jiān)管模式，將民營醫(yī)院納入轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。各級各類民營醫(yī)院要以本次活動為契機，進一步加強醫(yī)療機構管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務能力和水平。

（二）狠抓工作落實，務求取得實效。各地、各單位要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位，補短板、強弱項，確保實現(xiàn)民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務能力提升。堅持效果導向，注重用實際成效來檢驗活動成敗，確保我市的“民營醫(yī)院管理年”活動取得實效。

（三）做好總結宣傳，營造良好氛圍。各轄市、區(qū)要對“民營醫(yī)院管理年”活動工作情況及時總結發(fā)現(xiàn)，樹立推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量過硬、群眾滿意、社會認可的民營醫(yī)院典型。充分利用報刊、廣播、電視等傳統(tǒng)新聞媒體與互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等新興媒體對活動開展情況進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結合，為活動開展和民營醫(yī)院健康發(fā)展營造良好的輿論氛圍。各地在開展“民營醫(yī)院管理年”活動中發(fā)現(xiàn)的先進典型、先進經(jīng)驗及階段性工作總結及時上報市衛(wèi)生健康委。

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