各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，常州經開區(qū)醫(yī)保分局、財政局、社會保障和衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心，各有關單位：

為進一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房醫(yī)保管理，切實保障長期住院參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《關于印發(fā)常州市DRG支付方式改革三年行動計劃的通知》（常醫(yī)保服務〔2022〕96號）等精神，結合我市實際，現就完善醫(yī)療專護醫(yī)保支付管理工作通知如下：

一、醫(yī)療專護病房

根據定點醫(yī)療機構類別和參?；颊哚t(yī)療需求的不同，將專門收治醫(yī)療專護患者的病房分為四類：一是Ⅰ類專護病房，指由三級（衛(wèi)生等級，下同）住院醫(yī)療機構開設專護床位數不少于10張的專護病房；二是Ⅱ類專護病房，指由二級住院醫(yī)療機構開設專護床位數不少于40張的專護病房；三是Ⅲ類專護病房，指其他住院醫(yī)療機構（不含護理院）開設專護床位數不少于20張的專護病房；四是Ⅳ類專護病房，指護理院開設專護床位數不少于50張的專護病房。醫(yī)療專護病房與普通病房須相對獨立。

二、定點機構管理

（一）機構申請。定點醫(yī)療機構可向醫(yī)保經辦機構提交申請，填報《醫(yī)療專護病房登記表》（附件1）。

（二）醫(yī)保審核。醫(yī)保經辦機構及時受理定點醫(yī)療機構提交的申請材料，經現場評估后確認定點醫(yī)療機構。

（三）動態(tài)變更。已經申請醫(yī)療專護病房的定點醫(yī)療機構需變更病房類型的，醫(yī)保經辦機構及時受理并審核；原則上次年起按變更后病房類型的床日標準進行結算。

（四）退出機制。定點醫(yī)療機構更換其他醫(yī)保結算方式應及時向醫(yī)保經辦機構備案并退出醫(yī)療專護病房醫(yī)保管理；超過180日未上傳醫(yī)療專護床日住院費用數據的，直接退出醫(yī)療專護病房醫(yī)保管理。

三、醫(yī)療專護病種

醫(yī)療專護病種是指經急性期治療、急性后期康復后或各種慢性疾病經治療后病情穩(wěn)定，符合住院指征仍需在定點醫(yī)療機構長時間住院接受連續(xù)治療護理的病種。收治患者類型主要包括：神經系統疾?。ㄈ缒X卒中、腦外傷、脊髓損傷等）致殘后病情穩(wěn)定的患者；腦癱、帕金森、老年癡呆患者；手術后病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護理的患者；患各種慢性疾病等病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護理的患者；其他中、重度失能后病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護理的患者。

四、醫(yī)療專護評估

定點醫(yī)療機構應成立三人以上醫(yī)護人員組成的評估小組，明確評估工作負責人，并將評估資料留存?zhèn)洳?，保存期限不少?年。評估小組對達到住院指征的患者開展入院評估（應在辦理入院手續(xù)后一周內完成），填寫《參?；颊呷朐涸u估表》（附件2）。醫(yī)療專護病房收治長期護理保險中、重度失能人員，入院評估可直接運用長期護理保險失能等級評估結果。

定點醫(yī)療機構應對住院每滿1個月的患者進行階段評估，填寫《參?；颊咦≡褐委熾A段評估表》（附件3）。對病情復雜、治療要求較高的患者及時轉診至相應的定點醫(yī)療機構進行治療；對經過治療護理后達不到住院指征的患者及時辦理出院手續(xù)。

五、醫(yī)保結算流程

醫(yī)療專護患者在醫(yī)療專護病房發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)住院60天以上的，可每滿60天或出院時結算醫(yī)療費用。醫(yī)療專護病房發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用按醫(yī)療專護病房床日標準（附件4）結算，長期護理保險中、重度失能人員在醫(yī)療專護病房住院期間按照醫(yī)療專護患者管理，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按醫(yī)保住院政策補償；符合長期護理保險基本生活照料服務范圍的費用，由長期護理保險基金按規(guī)定標準支付。

醫(yī)保經辦機構對屬于基本醫(yī)療保險基金支付的費用，按以下流程與定點醫(yī)療機構結算。

（一）數據上傳。定點醫(yī)療機構將醫(yī)療專護患者的住院醫(yī)療費用按結算醫(yī)療類別“床日住院”上傳。

（二）按月預結。醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)療專護床日標準按月結算規(guī)則預結。

（三）年終結算。定點醫(yī)療機構應于每年2月底前完成上年所有醫(yī)療專護患者的病例數據上傳，未按時上傳的，原則上清算后不予補結。醫(yī)保經辦機構匯總全年醫(yī)療專護患者的病例數據后進行結算。未發(fā)生基本醫(yī)療保險統籌基金的病例不納入結算范圍。同一定點醫(yī)療機構收治醫(yī)療專護患者，一個年度內醫(yī)療類別從“床日住院”轉換至“普通住院”的，將普通住院（手術治療的除外）費用按對應結算標準的50%支付，對其中病情復雜治療要求高且醫(yī)療費用高的病例，提供相關佐證材料，經醫(yī)保監(jiān)管核查后，可根據醫(yī)保基金承受能力按一定比例傾斜支付。

（四）年度清算。醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)療專護床日標準和床日付費年度清算評價（附件5）得分，對定點醫(yī)療機構年終結算超支5%或節(jié)余10%以內的部分進行超支分擔或節(jié)余獎勵。

六、工作要求

（一）定點醫(yī)療機構應嚴格按照衛(wèi)健部門規(guī)定規(guī)范開展醫(yī)療護理服務，履行醫(yī)保服務協議約定，不得低指征收治、過度檢驗檢查等違規(guī)使用醫(yī)?；穑龊梅沼涗浖跋嚓P臺賬備查，按規(guī)定的醫(yī)保結算方式申請費用結算并配合醫(yī)保等部門開展費用審核、稽核檢查、績效考核等工作。

（二）醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健部門制定年度醫(yī)?；鹂傤~預算，劃分醫(yī)療專護住院專項預算。年度內醫(yī)療專護住院醫(yī)療費用增幅異常導致醫(yī)?；鹬С龀^專項預算額度時，年度清算時可結合經批準的醫(yī)?；鹬С鲱A算總額調整結付規(guī)則。

（三）醫(yī)保部門應做好定點醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房管理的組織實施工作，制定全市統一的醫(yī)療專護病房醫(yī)保經辦業(yè)務規(guī)則，動態(tài)維護醫(yī)療專護病房基礎信息，做好與定點醫(yī)療機構的費用結算、稽核檢查、績效考核等工作。財政部門應按職能分工在醫(yī)?；鹂傤~預算下，監(jiān)督預算執(zhí)行。衛(wèi)健部門應加強醫(yī)療專護病房醫(yī)護人員配備定期檢查，做好定點醫(yī)療機構定期評估和醫(yī)療護理服務的醫(yī)學技術指導和支持，督促醫(yī)務人員規(guī)范從業(yè)。

本通知自2025年1月1日起實施。

附件：1.醫(yī)療專護病房登記表

          2.參?；颊呷朐涸u估表

          3.參?；颊咦≡褐委熾A段評估表

          4.醫(yī)療專護病房床日標準

          5.床日付費年度清算評價表

常州市醫(yī)療保障局            常州市財政局

常州市衛(wèi)生健康委員會

2024年12月16日

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