各有關(guān)單位:

    為規(guī)范常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和醫(yī)保基金合理使用，依據(jù)《市政府辦公室關(guān)于完善常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（常政辦發(fā)〔2013〕151號(hào)）要求，現(xiàn)就完善常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定通知如下：

    一、補(bǔ)助對(duì)象

    患有高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥，并達(dá)到《常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)入條件》（附件1）要求的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

    二、準(zhǔn)入程序

    參保人員申請(qǐng)享受門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助的，需經(jīng)由指定醫(yī)院組織醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家查閱病歷資料、詢(xún)問(wèn)病史以及體檢后，對(duì)照《常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)入條件》提出準(zhǔn)入意見(jiàn)，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)。對(duì)于患惡性腫瘤的參保人員、有相關(guān)疾病住院史（限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的參保人員或75周歲以上的參保人員等申請(qǐng)享受門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助的，如所提供的資料經(jīng)判斷明顯符合準(zhǔn)入條件的，可適當(dāng)簡(jiǎn)化流程。具體準(zhǔn)入辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

    參保人員因準(zhǔn)入需要進(jìn)行體檢所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由申請(qǐng)人個(gè)人承擔(dān)，基本檢查項(xiàng)目（附件2）費(fèi)用可參照丙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付范圍。

    三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)符合準(zhǔn)入條件的參保人員，從準(zhǔn)入通過(guò)次月起享受門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助待遇。門(mén)診慢性病種藥費(fèi)年最高補(bǔ)助限額為：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）800元/年（退休、退職人員1000元/年）；糖尿病800元/年（退休、退職人員1000元/年）；惡性腫瘤2000元/年（退休、退職人員2400元/年）；慢性肝炎（中、重度）800元/年（退休、退職人員1000元/年）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡800元/年（退休、退職人員1000元/年）；帕金森氏綜合癥800元/年（退休、退職人員1000元/年）；同時(shí)患所列病種（惡性腫瘤除外）中2種以上疾病的，年最高補(bǔ)助限額為1200元/年（退休、退職人員1500元/年）；同時(shí)患惡性腫瘤和其它門(mén)診慢性病種疾病的，年最高補(bǔ)助限額為2400元/年（退休、退職人員2900元/年）。門(mén)診慢性病種藥費(fèi)年最高補(bǔ)助限額計(jì)算到月。

    參保人員對(duì)照使用市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定的門(mén)診慢性病種藥品目錄內(nèi)的藥品時(shí)，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付75%，在其他醫(yī)保定點(diǎn)單位發(fā)生的符合規(guī)定費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%。

    門(mén)診慢性病種藥費(fèi)年最高補(bǔ)助限額實(shí)行按月使用、年終清算。一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診慢性病種藥費(fèi)，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額計(jì)算范圍。

    四、醫(yī)保管理

    參保人員需享受門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助待遇的，應(yīng)持醫(yī)?？ǎㄉ鐣?huì)保障卡）在開(kāi)通門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目的醫(yī)保定點(diǎn)單位就診購(gòu)藥，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保定點(diǎn)單位結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員向醫(yī)保定點(diǎn)單位直接支付。

    已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地居住地發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診慢性病種藥費(fèi)，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

    五、工作要求

    人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)工作聯(lián)系，及時(shí)研究協(xié)調(diào)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助管理工作中的重大問(wèn)題，完善相關(guān)制度規(guī)定。

    人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助的管理，按照擇優(yōu)確定、方便群眾的原則，委托指定醫(yī)院組織醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家做好門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)入的醫(yī)學(xué)檢查，并簽訂服務(wù)協(xié)議明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范準(zhǔn)入流程；適度擴(kuò)大開(kāi)通門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目的醫(yī)保定點(diǎn)單位范圍，方便參保人員享受待遇；做好門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助上傳數(shù)據(jù)審核工作，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)管。

    財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)開(kāi)展門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助管理所需工作經(jīng)費(fèi)的保障，監(jiān)督門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出情況。

    衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的管理，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助支出浪費(fèi)。

    物價(jià)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位有關(guān)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理，強(qiáng)化價(jià)格監(jiān)督檢查。

    受委托開(kāi)展醫(yī)學(xué)檢查的醫(yī)院應(yīng)規(guī)范做好門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)入體檢等工作，按要求建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)觳?bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

    開(kāi)通門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目的醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)遵循因病施治原則，合理診療用藥、合理收費(fèi)，確保門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范。

    六、違規(guī)處理

    參保人員享受門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助待遇就醫(yī)（購(gòu)藥）次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯違反臨床醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，人力資源社會(huì)保障部門(mén)可臨時(shí)將其門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助費(fèi)用實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算改為憑發(fā)票報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)恢復(fù)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。參保人員本人或會(huì)同他人采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相等手段騙取門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助待遇或者騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，除不予結(jié)算、追回?fù)p失外，可暫?；蛉∠湎硎荛T(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助待遇的資格。

    醫(yī)保定點(diǎn)單位及其工作人員發(fā)生違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定追究其責(zé)任。

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托開(kāi)展醫(yī)學(xué)檢查的醫(yī)院等單位及其工作人員在門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助管理工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、弄虛作假，造成醫(yī)保基金或者參保人員個(gè)人損失的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定處理。

    七、其他事宜

    自2014年8月1日起，常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助管理工作以本通知為準(zhǔn)。

    附件：1．常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)入條件

          2．常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病種藥費(fèi)補(bǔ)助準(zhǔn)入基本檢查項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

          請(qǐng)點(diǎn)擊

    常州市人力資源和社會(huì)保障局         常州市財(cái)政局

    常州市衛(wèi)生局                  常州市物價(jià)局

    2014年6月23日

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