為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度，提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就進(jìn)一步提高市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險保障水平等事宜通知如下：
　　一、提高基金最高支付限額和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例
　　（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由6萬元提高至15萬元。醫(yī)療救助基金不再設(shè)立最高支付限額，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的費用，醫(yī)療救助基金按照原規(guī)定的比例全額支付，上不封頂；參保人員應(yīng)回所在單位報銷的醫(yī)療費用，可由本人直接回原單位報銷，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再進(jìn)行審核。
　?。ǘ┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額由10萬元提高至15萬元。
　?。ㄈ└哂诔擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的住院和大病門診費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付85%，其他人員由基金支付65%；在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就診的，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付90%，其他人員由基金支付70%。
　　2010年保險年度，對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的“非從業(yè)居民”、“未成年居民”和“高校大學(xué)生” 的補助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年120元，政府補助資金全額繳入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。
　　二、提高門診統(tǒng)籌待遇
　?。ㄒ唬⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員發(fā)生的大額普通門診醫(yī)療費用實行補助。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶支付不足部分由個人現(xiàn)金支付，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用超過一定額度的，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按一定標(biāo)準(zhǔn)予以補助。
　?。ǘ﹨⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，一個保險年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在個人自付累計滿200（含）元后，200元以上至700（含）元之間的費用，由基金支付40%。積極探索實行按人頭付費、總額預(yù)付等方式，優(yōu)化“高校大學(xué)生”等普通門診管理辦法。
　?。ㄈ﹨⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，經(jīng)審查確認(rèn)患重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎的，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的限額內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險基金按以下比例進(jìn)行補助：
　　1．重癥精神病在門診使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，每月在150元以內(nèi)的部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金對“未成年居民”和“高校大學(xué)生”支付85%，對其他人員支付65%。
　　2．白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在3000元以內(nèi)的部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金對“未成年居民”、“高校大學(xué)生”支付85%，對其他人員支付65%。
　　3．丙型肝炎在門診進(jìn)行干擾素α（含普通和長效）、利巴韋林治療的費用，每月在3200元以內(nèi)的部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。藥費補助周期最長為12個月。
　　三、提高部分藥品、診療項目的基金支付標(biāo)準(zhǔn)和比例
　　根據(jù)基金運行情況，提高部分藥品、診療項目的基金支付比例，提高特殊醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)。
　　四、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)參保人員待遇
　　對連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險滿1年、且不符合享受職工生育保險待遇的人員，實行生育醫(yī)療費用補助。保險年度內(nèi)發(fā)生符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。其中，住院分娩費用按住院結(jié)算辦法支付，產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
　　對連續(xù)參保繳費滿5年且繼續(xù)參保的人員，基金最高支付限額在當(dāng)年的基礎(chǔ)上增加5萬；中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。
　　五、提高參保人員“二次補償”標(biāo)準(zhǔn)
　　每年根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況，對一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生高額醫(yī)療費用、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重的參保人員給予“二次補償”。
　　2009年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)住院自付費用超過2萬元以上的費用補助50%，最高補助限額為1萬元。
　　六、擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍
　　從2010年保險年度起，保險年度內(nèi)增加或未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)及時辦理參保繳費手續(xù)的各類城鎮(zhèn)居民全部納入保險范圍。保險年度內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的城鎮(zhèn)居民（不含“特困居民”、符合規(guī)定的新生兒），個人全額承擔(dān)本保險年度應(yīng)繳費用，在參保繳費次月起滿6個月后可享受由基金支付的醫(yī)療保險待遇，6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人承擔(dān)。
　　七、擴大個人賬戶使用范圍
　　基本醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍逐步擴大至藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中原來由個人先按規(guī)定比例自付的費用，以及原來由個人現(xiàn)金支付的準(zhǔn)字號藥品費用。對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶結(jié)余金額超過1500元的部分，按照個人自愿的原則，可用于支付本人以靈活就業(yè)人員形式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保險費用，或用于支付本人、配偶或子女參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保險費用，也可用于購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險。
　　八、擴大市區(qū)醫(yī)保雙向開通范圍
　　將市區(qū)兩個統(tǒng)籌區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入雙向開通選擇范圍，在定點醫(yī)療機構(gòu)自愿申請的基礎(chǔ)上，全面實行雙向開通。
　　九、擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院范圍
　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員因限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)我市有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級醫(yī)療機構(gòu)同意并辦理手續(xù)的，可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)；市外轉(zhuǎn)院范圍擴大至境內(nèi)基本醫(yī)療保險定點的所有三級醫(yī)療機構(gòu)，審查辦法、待遇支付仍按《關(guān)于印發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險12個配套文件的通知》（常政辦發(fā)〔2000〕55號）執(zhí)行。參保人員病情經(jīng)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專家會診確需市外轉(zhuǎn)院的，按市外轉(zhuǎn)院等辦法執(zhí)行。
　　十、增強基金防范風(fēng)險能力
　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度，風(fēng)險儲備金從基金結(jié)余中提取，提取原則為先當(dāng)年結(jié)余后累計結(jié)余，風(fēng)險儲備金達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金支付總額時不再提取。風(fēng)險儲備金主要用于基金收不抵支、突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險。
　　十一、其他
　　本通知有關(guān)事項的具體實施辦法由市勞動保障部門會同相關(guān)部門另行制定。
　　本通知自2010年1月1日起施行。

二○○九年十一月三十日