關(guān)于建立醫(yī)院感染管理與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測檢查通報制度的通知

各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局，局屬各醫(yī)院：

為切實(shí)加強(qiáng)我市醫(yī)院感染管理和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，決定在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)院感染管理與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測檢查通報制度，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、檢查范圍

全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織對局屬醫(yī)院、市衛(wèi)生局發(fā)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查；轄市（區(qū)）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織對所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查。

二、檢查內(nèi)容

（一）醫(yī)院感染管理

1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)要求，制定與落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；

2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立醫(yī)院感染管理組織體系；

3.醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；

4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程與醫(yī)院感染控制要求相符合；

5.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；

6.醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等；

7.醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；

8.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；

9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測；

10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物；

11.落實(shí)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。

（二）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

1.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的建立與監(jiān)測人員的配備；

2.藥物不良反應(yīng)的宣傳、培訓(xùn)與考核；

3.相關(guān)設(shè)施設(shè)備的配備；

4.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理制度與工作程序；

5.重點(diǎn)藥物的監(jiān)測；

6.藥物不良反應(yīng)報告及評價控制情況。

三、檢查方法

采取明查與暗訪相結(jié)合、拉網(wǎng)式檢查和抽查相結(jié)合、專項(xiàng)檢查和全面督查相結(jié)合的方式，檢查頻次原則上每年不少于三次，檢查結(jié)果予以通報。

四、有關(guān)要求

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視和加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，貫徹實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》、《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，建立管理責(zé)任制，完善并落實(shí)工作措施，加強(qiáng)自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)并落實(shí)改進(jìn)措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，提高藥品臨床使用的安全性。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加大對所轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，建立相應(yīng)的監(jiān)督考評制度，加強(qiáng)檢查與指導(dǎo)，切實(shí)提高醫(yī)院感染防控與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作水平。

                               　　　　　　　二○○九年二月一日

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