常州市職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

常醫(yī)改辦[2005]1號

常州市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店

2004年度考核情況通報

市區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店：

根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》有關(guān)規(guī)定,市勞動和社會保障局會同衛(wèi)生局、財政局、藥品監(jiān)督管理局和物價局，研究制訂了《關(guān)于對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店二○○四年度醫(yī)保工作考核的通知》,成立專門考核組,于2005年2月23日至3月8日，對市區(qū)全部定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店2004年度醫(yī)療保險工作進(jìn)行了檢查考核。現(xiàn)將考核的情況通報如下：

一、   基本情況

本次考核的主要內(nèi)容是定點單位的醫(yī)保組織管理、醫(yī)保政策落實以及“醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書”的執(zhí)行情況，以及對參保職工的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)維護(hù)情況?？己朔绞讲扇÷爡R報、滿意度問卷調(diào)查、實地查看、隨機提問、平時參保職工的反映或投訴情況和日常暗訪等方式進(jìn)行綜合考評。共抽查住院病歷500余份、門診病歷800余份和一定數(shù)量的門診處方、住院收費清單。經(jīng)檢查考核，各定點單位醫(yī)保工作主要有以下幾方面特點：

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)保管理上新臺階

2004年是我市醫(yī)療保險制度改革穩(wěn)步發(fā)展的一年，在醫(yī)保工作中，各定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店采取有效措施認(rèn)真貫徹市委、市政府的有關(guān)決定和各項醫(yī)保政策。各定點單位基本都已健全了醫(yī)療保險管理的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和配備了專職管理人員，制定了與醫(yī)療保險制度相配套的內(nèi)部管理制度，使醫(yī)療保險管理工作組織落實、制度健全、責(zé)任到人。市德安醫(yī)院、圩塘衛(wèi)生院給各部門各病區(qū)下發(fā)了《常州市公務(wù)員醫(yī)保指南》及《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)資料匯編》，使全院醫(yī)務(wù)人員更好地掌握醫(yī)保政策；市婦幼保健醫(yī)院等專門舉辦形式多樣的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)班、醫(yī)保知識競賽，提高本院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策的認(rèn)識能力，從而獲得了較好的社會效應(yīng)；戚區(qū)醫(yī)院在全市綜合性醫(yī)院中率先通過了醫(yī)院ISO9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證，醫(yī)院管理再上新臺階。大部分定點單位能夠認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務(wù)項目規(guī)定；及時按規(guī)定完成好藥品的增補調(diào)整工作，嚴(yán)格執(zhí)行物價部門的價格規(guī)定。

（二）以人為本，醫(yī)療服務(wù)不斷提高

隨著醫(yī)療保險工作全面推進(jìn)，參保職工在定點醫(yī)院就診的人數(shù)迅速增加，參保職工已占到醫(yī)院服務(wù)人群的30%至80%，為服務(wù)好這一群體，各定點醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心，逐步完善服務(wù)措施，加強內(nèi)部管理，推出了開展病人選醫(yī)生，藥品公開招標(biāo)采購，診療項目及藥品收費公示，為病人在取藥時提供顯示有“品名、單價、數(shù)量、合計”等內(nèi)容的清單等服務(wù)項目，規(guī)范了管理制度，增加了醫(yī)療服務(wù)的透明度，受到了參保職工的好評；同時，為尊重參保病人知情權(quán)，大部分醫(yī)院在使用自費藥品和自費診療服務(wù)項目前，實行了事先書面告知制度，讓參保職工及時了解自費項目和費用情況，加深了醫(yī)患間的理解；市一院、二院、中醫(yī)院、雕莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院等在門診及住院部放置了電子觸摸屏，方便參保職工查詢醫(yī)保政策和醫(yī)保藥品，受到患者的歡迎；市腫瘤醫(yī)院在門診實行“十有”社會服務(wù)措施，在病區(qū)提出“一次看病，終身關(guān)懷”的人性化親情服務(wù)宗旨，建立醫(yī)患“連心卡”，為醫(yī)療質(zhì)量增加了保障；仁慈醫(yī)院為行動不便的老年患者留下電話號碼，送藥上門；五星街道西倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為社區(qū)居民提供人性化服務(wù)，每天門診病人在100人以上，工作非常繁忙，贏得居民的一致好評，連續(xù)三年被評為衛(wèi)生系統(tǒng)“先進(jìn)社區(qū)”和“先進(jìn)班組”； 永紅街道清潭花苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為老年人、殘疾人免費體檢，建立健康檔案，當(dāng)年共免收了7萬多元的體檢費。

（三）誠信管理，醫(yī)保費用得到控制

各定點單位在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，努力控制醫(yī)保費用，減輕醫(yī)保病人和醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。市中醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時必須做到五個相符：人與證相符、人與病相符、病與藥相符、藥與量相符、量與錢相符；市第三人民醫(yī)院、市兒童醫(yī)院以病人為中心，重點把好“六個關(guān)”：一是把好門診發(fā)藥關(guān)、二是把好住院關(guān)、三是把好入院資格關(guān)、四是把好用藥檢查關(guān)、五是把好床位使用關(guān)、六是把好出院病歷關(guān)；天寧區(qū)北環(huán)街道紅梅西村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、清涼街道清涼新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、朝陽街道麗華一村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室均次門診費用分別為73.62元、79.87元、81.39元，在所有定點醫(yī)療機構(gòu)中是最低的；市第二人民醫(yī)院加大控制藥品費用比例的力度，醫(yī)保辦下達(dá)指標(biāo)，列入考核，使住院醫(yī)保病人的藥品費用比例從2003年的51.35%進(jìn)一步下降到47.22%；市戚區(qū)醫(yī)院在醫(yī)保病人比2003年增加了12%的情況下，通過強化內(nèi)部管理，超基本醫(yī)療保險支付范圍的費用下降了33%；尤其是第一人民醫(yī)院通過細(xì)化管理措施，全院醫(yī)保住院病人的平均費用有明顯的控制，病人增加與醫(yī)保的合理超支比例基本持平，為其他定點醫(yī)院醫(yī)療費用的下降作出了積極的表率。

（四）耐心解釋，醫(yī)保政策宣傳到位

為了更好地為醫(yī)保病人服務(wù)，各醫(yī)院都明確了專門負(fù)責(zé)醫(yī)保的科室、醫(yī)保窗口、熱線電話、導(dǎo)醫(yī)臺等，對前來就診的醫(yī)保病人，凡是對醫(yī)保政策有不懂或不明了需要咨詢的，工作人員都能耐心負(fù)責(zé)地為其作出解釋，并抓住時機對病人進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，同時廣泛聽取和征求病人意見，增加了醫(yī)患溝通，拉近了醫(yī)患距離，減少了醫(yī)患矛盾。市第二人民醫(yī)院還專門為在院南醫(yī)大學(xué)生舉辦了“醫(yī)保政策解讀”專題講座。

二、   主要問題

（一）對醫(yī)療保險工作重視不夠的現(xiàn)象仍然存在

在年度考核和檢查中，發(fā)現(xiàn)個別定點單位對醫(yī)療保險工作重視不夠，內(nèi)部管理制度不健全，缺乏有效的管理措施，使醫(yī)療保險政策在本單位落實不夠。部分定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生法人代表變更、機構(gòu)調(diào)整遷址等情況，未能及時向勞動保障行政部門申報；部分醫(yī)務(wù)人員、藥店營業(yè)員對醫(yī)保政策不了解；個別醫(yī)務(wù)人員為參保職工診治時，服務(wù)態(tài)度較差，推諉危重醫(yī)保病人。

（二）個別定點單位違反醫(yī)保政策的問題仍然比較嚴(yán)重

具體表現(xiàn)為：一是個別醫(yī)院存在著藥房配藥與處方不一致，以藥換藥，藥品賬目混亂；二是定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店以藥換藥、甚至以藥換物現(xiàn)象較為嚴(yán)重，特別是有的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（衛(wèi)生所、站）將參保人員特定病種藥費補助和公務(wù)員補貼用于購買營養(yǎng)品；有的定點藥店用醫(yī)保卡不僅可以購買保健品、營養(yǎng)品，還可以購買生活用品、化妝品、煙酒等，以違規(guī)行為吸引顧客；三是部分定點單位擅自連鎖掛點，采用留IC卡、代刷卡等辦法，將未經(jīng)審批的門診點、藥店列入本單位醫(yī)保結(jié)算；四是門診處方不按規(guī)定書寫，任意超量，特別是年底特定病種的處方超量現(xiàn)象依然存在；五是住院病歷不夠規(guī)范、出院帶藥不按規(guī)定執(zhí)行，分解住院病人等現(xiàn)象相當(dāng)普遍。這些套用廣大參保職工的“救命錢”的違規(guī)行為，嚴(yán)重威脅著醫(yī)?；鹉酥琳麄€醫(yī)療保險制度的安全。2004年，市勞動保障部門組織對市區(qū)各醫(yī)保定點單位進(jìn)行明查暗訪和現(xiàn)場監(jiān)督，并結(jié)合年底突擊檢查，共計查處了52家進(jìn)行違規(guī)操作的定點單位，其中定點醫(yī)院4家，定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)13家，定點零售藥店35家,突出問題是以藥換藥、以藥換物，尤其是部分社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用公務(wù)員醫(yī)療補助和門診慢性病補助費的問題嚴(yán)重。

（三）醫(yī)保配套設(shè)施尚不完善

目前，我市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)采取脫機交易，每天都有參保職工需要信息補登更新，一些定點單位對此重視不夠，必須進(jìn)行變更的信息不能及時進(jìn)行，增加了一部分病人的麻煩；再有醫(yī)院藥品庫與市物價部門下傳的基準(zhǔn)庫不一致，引起藥品自付比例、規(guī)格、價格等的誤差。

三、考核結(jié)果

本次考核經(jīng)綜合評定，85分以上的定點單位有83家，這部分定點單位在2004年度醫(yī)療保險工作中醫(yī)藥行為規(guī)范、執(zhí)行政策情況較好、服務(wù)水平較高，受到了廣大參保職工的好評，為其他定點單位起到了表率作用，上述定點單位將全額返還年終考核預(yù)留費用。還有56家定點單位年終考核不滿85分，這部分定點單位在2004年度醫(yī)療保險工作中，或多或少地存在著違反醫(yī)保政策的情況，在年終考核中達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此考核分?jǐn)?shù)不達(dá)標(biāo)，將扣除部分年終考核預(yù)留費用。對個別不合格的定點單位給予通報批評或暫停定點資格限期整改。

經(jīng)考核組研究，決定對市第一人民醫(yī)院等13家定點單位、對市第一人民醫(yī)院張曉膺等10位同志給予表彰。

對常州市鐘樓區(qū)五星街道衛(wèi)生院、鐘樓區(qū)西新橋街道機械新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)保工作管理混亂，考核成績較差的單位，給予通報批評。對天寧區(qū)新豐街道艤舟亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、天寧區(qū)朝陽橋街道麗華二村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違反醫(yī)保政策情況較嚴(yán)重的單位，暫停定點資格半年，限期整改。望上述四家單位對照基本醫(yī)療保險政策，制定出切實可行的整改措施，5月初上報市勞動保障局，市勞動保障局將組織人員對其整改的情況進(jìn)行驗收，限期整改不到位的將按照文件規(guī)定取消其定點單位資格。

醫(yī)療保險制度改革是一項長期而艱巨的任務(wù)。隨著我市醫(yī)療保險的覆蓋面越來越廣，保障廣大參保職工的基本醫(yī)療需求，強化管理，積極開展?fàn)幾鲠t(yī)保定點誠信單位的活動刻不容緩。希望各定點單位總結(jié)經(jīng)驗，汲取教訓(xùn)，發(fā)揚成績，學(xué)習(xí)先進(jìn)，針對本年度檢查考核中暴露出來的問題，進(jìn)一步加強內(nèi)部管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策，堅持“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求”的原則，深入貫徹落實黨的十六屆三中、四中全會精神，堅持用以人為本的科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保險工作，不斷完善醫(yī)療保障制度，增強醫(yī)療保險基金支撐能力，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，為我市醫(yī)療保險制度改革的鞏固和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，為全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會服務(wù)。

二ОО五年四月十九日

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