常州市勞動和社會保障局
常州市財政局
常州市衛(wèi)生局
常勞社醫(yī)〔2008〕17號
關(guān)于印發(fā)《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》的通知
市職工醫(yī)療保險基金管理中心、市區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為加強和規(guī)范對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算管理，促進醫(yī)療保險制度改革的良性運行與可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《市政府關(guān)于調(diào)整常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（常政發(fā)〔2008〕118號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定了《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
附件：常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法
常州市勞動和社會保障局 常州市財政局
常州市衛(wèi)生局
二○○八年八月十四日
主題詞：醫(yī)療保險 費用結(jié)算 辦法 通知
常州市勞動和社會保障局 2008年8月14日印發(fā)
共印80份
常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法
第一條 為進一步加強住院醫(yī)療費用結(jié)算管理，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管機制，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）、《關(guān)于印發(fā)常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法的通知》（常政發(fā)〔2000〕68號）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險12個配套文件的通知》（常政辦發(fā)〔2000〕55號）和《市政府關(guān)于調(diào)整常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（常政發(fā)〔2008〕118號），結(jié)合市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行情況，制定本辦法。
第二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用中，應(yīng)由基金支付的部分，由市職工醫(yī)療保險基金管理中心負責與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的部分，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療超過180日的，每180日以后的費用按再次住院處理。
第三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金、救助基金支付的費用，按照“以收定支、收支平衡、總額控制、節(jié)余獎勵、超支分擔” 的原則，依據(jù)住院醫(yī)療費用結(jié)算控制指標，實行按月預(yù)結(jié)付、年終總清算的結(jié)算辦法，其中經(jīng)確定的長期住院治療慢性疾病病人比重較高的醫(yī)療機構(gòu)和精神病人的住院醫(yī)療費用按規(guī)定的床日費標準結(jié)算。對經(jīng)確定的專科病人比重較高的醫(yī)療機構(gòu)，實行住院醫(yī)療費用結(jié)算控制指標浮動辦法。
第四條 住院醫(yī)療費用結(jié)算控制指標是市職工醫(yī)療保險基金管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院醫(yī)療費用結(jié)算的標準（包括參保人員個人支付部分），由市勞動保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門，根據(jù)同類醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)療費用水平、基金給付能力等因素，結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)實際情況綜合確定，可視情況進行適當調(diào)整。
第五條 市職工醫(yī)療保險基金管理中心負責對定點醫(yī)療機構(gòu)每月發(fā)生的參保人員全部住院醫(yī)療費用進行審核。次均住院醫(yī)療費用低于結(jié)算控制指標的，按實結(jié)算；次均住院醫(yī)療費用高于結(jié)算控制指標的，根據(jù)結(jié)算控制指標按基金應(yīng)結(jié)付率結(jié)算；參保人員7日內(nèi)因同一疾病在同一醫(yī)療機構(gòu)再次住院的醫(yī)療費用，與上次住院醫(yī)療費用合并結(jié)算。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前，應(yīng)按統(tǒng)一的要求填寫上月參保人員的出院人次、費用情況報表，經(jīng)單位負責人審核簽章后報市職工醫(yī)療保險基金管理中心核結(jié)。市職工醫(yī)療保險基金管理中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，按照統(tǒng)籌基金、救助基金預(yù)結(jié)付費用95%的標準，及時結(jié)付費用，其余5%根據(jù)年度考核等情況結(jié)付（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的其他基金預(yù)留費用，均按此規(guī)定執(zhí)行）。
第七條 每年度末，根據(jù)基金的收支情況并結(jié)合年度考核結(jié)果進行總清算。基金應(yīng)支付額超過基金預(yù)算總額的，超支部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)按占基金應(yīng)支付額的一定比例分擔，分擔比例按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制情況分別確定，次均住院費用高于結(jié)算控制指標的，分擔比例適當提高；次均住院費用低于結(jié)算控制指標的，分擔比例適當降低。基金應(yīng)支付額未超過基金預(yù)算總額的，定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費用低于結(jié)算控制指標的，按實結(jié)算；高于結(jié)算控制指標的，根據(jù)結(jié)算控制指標按基金應(yīng)結(jié)付率結(jié)算；基金預(yù)算總額在分擔了定點醫(yī)療機構(gòu)超支的基礎(chǔ)上，仍有結(jié)余的，對定點醫(yī)療機構(gòu)節(jié)余部分進行獎勵。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費用超過結(jié)算控制指標的超支部分按分段累進的辦法進行分擔：超結(jié)算控制指標不滿5%的部分，按基金應(yīng)結(jié)付率的50%結(jié)付；超結(jié)算控制指標5%以上、10%以內(nèi)的部分，按基金應(yīng)結(jié)付率的30%結(jié)付；超結(jié)算控制指標10%以上的部分，不予結(jié)付。定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費用未達結(jié)算控制指標的，節(jié)余部分按基金應(yīng)結(jié)付率的40%給予獎勵。
第九條 市職工醫(yī)療保險基金管理中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理辦法，加強對基金收支情況的日常監(jiān)控，對定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假騙取基金的，除不予結(jié)算支付外，還應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議的約定處理，嚴重的對該醫(yī)療機構(gòu)年終參保人員次均住院醫(yī)療費用未達結(jié)算控制指標的結(jié)余部分不予獎勵。同時由勞動保障部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價等部門對其違規(guī)行為按有關(guān)規(guī)定進行處理。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握住院指征，因病施治，合理檢查，合理治療。要進一步增強費用控制意識，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范住院醫(yī)療費用管理，按規(guī)定降低平均住院天數(shù)，控制住院醫(yī)療費用增長幅度，控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例，將醫(yī)保目錄外費用占總費用比例控制在合理范圍內(nèi)，減輕參保人員的費用負擔，確保醫(yī)療保險基金的合理使用，同時不得推諉參保人員就醫(yī)。
第十一條 本辦法自2008年9月1日起施行。《關(guān)于印發(fā)常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法補充意見的通知》（常醫(yī)改辦〔2003〕1號）文件中關(guān)于對使用心臟起搏器、心臟血管支架、人工關(guān)節(jié)等一次性醫(yī)用材料給予另行定額補償?shù)囊?guī)定停止執(zhí)行。
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