蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕67號

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，習(xí)近平總書記多次作出重要指示。為堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署要求，結(jié)合推進“不忘初心、牢記使命”主題教育，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省藥品監(jiān)督管理局等部門，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省開展醫(yī)療亂象綜合整治治理實施方案的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2019〕31號）、《省物價局 省衛(wèi)生和計劃生育委員會 省人力資源和社會保障廳關(guān)于加強醫(yī)藥價格監(jiān)管 規(guī)范醫(yī)療收費行為的通知》（蘇價醫(yī)〔2018〕114號）等文件精神，決定在全省范圍開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理百日活動（以下簡稱“專項治理”）。具體實施方案如下：

一、工作目標

建立健全部門協(xié)同、上下聯(lián)動的工作機制，加大檢查力度，提高突擊檢查、交叉檢查頻率，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為，促進實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實施“七查七對”工作方法，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查清單，提高現(xiàn)場檢查效率，全省現(xiàn)場專項檢查二級及以上定點醫(yī)藥機構(gòu)比例不少于20%。引入第三方力量參與監(jiān)管，提升監(jiān)管能力，推進打擊欺詐騙保長效工作機制建立。

二、檢查重點和方法

重點檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院的行為；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，串換藥品、器械、診療項目等騙取醫(yī)?；鸬男袨?；虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為；留存、盜刷冒用參保人員醫(yī)療保障憑證的行為等。

（一）查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保日常管理制度建設(shè)情況，對是否建立醫(yī)保內(nèi)控、日常檢查臺賬和住院人卡核對記錄等制度。

（二）查定點醫(yī)藥機構(gòu)進銷存系統(tǒng)，對是否存在賬實不符，串換藥品、耗材等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?

（三）查醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)顯示的異常數(shù)據(jù)，對是否存在違反醫(yī)療服務(wù)管理和價格管理現(xiàn)象，以藥易藥、以藥易物等行為。

（四）查定點醫(yī)療機構(gòu)等級類別，對是否存在擅自開展不符合條件的手術(shù)和超登記范圍開展診療活動的行為。

（五）查定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者病歷，對患者住院醫(yī)療費用收費清單，對是否存在不合理用藥、不合理治療、不合理檢查、不合理收費等行為。

（六）查定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人情況，對是否存在冒名住院、掛床住院等行為。

（七）查定點醫(yī)療機構(gòu)價格政策執(zhí)行情況，對是否存在自立醫(yī)療服務(wù)項目、超加價率收取材料費、分解項目收費、自行組套多收費等行為。

調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)藥機構(gòu)其他違法違規(guī)影響醫(yī)療保障基金安全的行為。

三、檢查范圍

采取“上下聯(lián)動、部門協(xié)作、聯(lián)合檢查、交叉檢查”的方法，集中力量、集中時間對人均住院醫(yī)療費用支出高的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)算金額高的定點零售藥店開展現(xiàn)場檢查。

（一）檢查對象確定。現(xiàn)場檢查對象按照“雙隨機、一公開”的要求產(chǎn)生。

（二）省級隨機抽查。省相關(guān)部門，聯(lián)合組織力量現(xiàn)場隨機抽查各設(shè)區(qū)市2家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)和1家定點零售藥店。

（三）市內(nèi)交叉檢查。設(shè)區(qū)市也要成立相關(guān)工作機構(gòu)，聯(lián)合各方力量，組織實施設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)異地交叉的方式開展現(xiàn)場檢查。

（四）數(shù)據(jù)提供。各地醫(yī)保部門要加強醫(yī)保智能監(jiān)控異常數(shù)據(jù)分析梳理，為現(xiàn)場檢查提供有用詳實的醫(yī)藥機構(gòu)異常違規(guī)數(shù)據(jù)。

四、工作安排

專項治理為期100天，從2019年8月1日到11月10日，具體分為以下六個階段：

（一）部署啟動階段（2019年8月1日—8月15日）。由省領(lǐng)導(dǎo)小組制定并印發(fā)《全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理百日活動實施方案》，部署啟動全省專項治理工作。

（二）省局抽查階段（2019年8月15日—8月30日）。省醫(yī)保局聯(lián)合省相關(guān)部門、各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門組成若干工作小組，赴13個設(shè)區(qū)市開展抽查。

各地按照省統(tǒng)一部署，成立市級打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本地區(qū)實際制定工作方案。

（三）設(shè)區(qū)市異地檢查階段（2019年8月15日—10月20日）。設(shè)區(qū)市醫(yī)保局要認真組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保障相關(guān)政策和有關(guān)制度的規(guī)定，按照“七查七對”的工作方法，在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)組織開展異地交叉檢查。

（四）督查檢查階段（2019年10月10日—10月20日）。省局組織力量采取聽取匯報、檢查臺賬等方式對各地開展專項治理情況進行督導(dǎo)。

（五）結(jié)果處理階段（2019年10月21日—10月31日）。對查實的違法違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定進行處理；對涉嫌違反醫(yī)療服務(wù)行為的有關(guān)線索要及時移交當?shù)匦l(wèi)生健康處理；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)察委處理。

（六）總結(jié)報告階段（2019年11月1日—11月10日）。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對抽查、異地交叉檢查處理結(jié)果及督查情況進行分析和匯總，客觀評價全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀，梳理各種違法違規(guī)實例，整理醫(yī)療保障違規(guī)案例并選擇典型案例向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾?？偨Y(jié)形成定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查清單，推進部門聯(lián)合監(jiān)管、社會力量參與監(jiān)管的工作機制。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為確保專項治理的順利開展，成立省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”）。領(lǐng)導(dǎo)小組由省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委、省公安廳、省藥品監(jiān)督管理局組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省醫(yī)保局，具體負責(zé)專項治理的組織協(xié)調(diào)和日常工作。各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）要參照成立相應(yīng)工作機構(gòu)。根據(jù)工作需要抽調(diào)人員，組成專項治理檢查隊伍，開展檢查工作。專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位職責(zé)分工如下：

省醫(yī)療保障局：負責(zé)擬定專項治理方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項治理情況。具體負責(zé)組織開展省級抽查和對全省各設(shè)區(qū)市異地核查進行督導(dǎo)，指導(dǎo)各地開展處理專項治理中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀委監(jiān)察委處理。

省衛(wèi)生健康委員會：參與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的檢查；對檢查工作過程中發(fā)現(xiàn)的問題、違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進行處理。

省公安廳：協(xié)同開展打擊欺詐騙保專項治理檢查，對醫(yī)療保障部門移送的涉嫌欺詐騙保案件開展初查，符合立案條件的，及時立案偵查。

省藥品監(jiān)督管理局：協(xié)助開展對定點零售藥店《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的監(jiān)督檢查。

同時積極探索購買第三方服務(wù)機制，組織醫(yī)院臨床專家和醫(yī)院醫(yī)保管理專家參加專項治理檢查。

六、工作要求

（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要提高認識，按照方案要求成立相關(guān)組織，注重做好資金、人員方面的保障，各設(shè)區(qū)市要明確分管領(lǐng)導(dǎo)為聯(lián)合督查組成員，明確分工、狠抓落實，確保專項治理取得實效。

（二）密切配合，形成工作合力。醫(yī)保局要與衛(wèi)健委、公安局、藥品監(jiān)督管理局等部門加強溝通協(xié)調(diào)，密切配合，及時處理專項治理百日活動中需多部門聯(lián)合處置的問題。各設(shè)區(qū)市要配備專項治理百日活動聯(lián)絡(luò)員，確保上下聯(lián)系通暢。

（三）廣泛參與，形成聲勢。要充分利用會計師事務(wù)所、審計師事務(wù)所的力量，同時發(fā)動參保人員、社會各方、新聞媒體積極參與，幫助查實查處。

（四）嚴肅紀律，廉潔工作。在開展專項治理百日活動中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序。

附件：江蘇省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組成員

江蘇省醫(yī)療保障局         江蘇省衛(wèi)生健康委員會

江蘇省公安廳             江蘇省藥品監(jiān)督管理局

2019年8月12日   

附件

江蘇省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組成員

組  長：周  英    省醫(yī)療保障局局長

副組長：俞善浚    省醫(yī)療保障局副局長（牽頭人）

李少冬    省衛(wèi)生健康委副主任

尚建榮    省公安廳黨委副書記、副廳長（正廳級）

陳和平    省藥品監(jiān)督管理局副局長

陳敏仁    省醫(yī)療保障局副巡視員、省醫(yī)保中心主任

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

主  任： 趙  輝    省醫(yī)保局基金監(jiān)督處處長

副主任：谷  峻    省醫(yī)療保險基金管理中心副調(diào)研員

成  員： 張金宏    省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長

陳利軍    省公安廳食藥環(huán)偵總隊副總隊長

姚志宏    省藥品監(jiān)督管理局藥械經(jīng)營監(jiān)管處處長

聯(lián)絡(luò)員：

朱雪琴    省醫(yī)保局基金監(jiān)督處主任科員

周廣云    省醫(yī)療保險基金管理中心科長

江  虹    省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處調(diào)研員

王  澍    省公安廳食藥環(huán)偵總隊副科長

何  益    省藥品監(jiān)督管理局藥械經(jīng)營監(jiān)管處二級主任科員

周  蕾    省醫(yī)保局基金監(jiān)督處副主任科員