常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕12號(hào)

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、市社保中心、各有關(guān)單位：

根據(jù)市疫情防控工作指揮部統(tǒng)一部署，為全力維護(hù)好人民群眾的健康安全，防止疫情傳播擴(kuò)散，結(jié)合《江蘇省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動(dòng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕3號(hào)）精神，現(xiàn)就強(qiáng)化落實(shí)疫情防控期間醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)工作舉措明確如下，請(qǐng)予貫徹執(zhí)行。

一、切實(shí)落實(shí)疫情防控工作部署

市社保中心、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府的決策部署及工作要求上來，進(jìn)一步提高政治站位，把疫情防控作為當(dāng)前重中之重，做到全面動(dòng)員、精心部署、科學(xué)保障。要始終站在群眾角度，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變工作思路，細(xì)化工作舉措，創(chuàng)新工作方式，將各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)落細(xì)，確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不間斷、業(yè)務(wù)受理不停頓、工作效率不降低。

二、落實(shí)醫(yī)保公共服務(wù)便利措施

（一）“不見面”辦理公共服務(wù)事項(xiàng)

1．要以“不見面”為原則，加快推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)線上辦，逐步減少窗口辦理事項(xiàng)。完善政府門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等載體功能，依托網(wǎng)上辦事大廳提升線上服務(wù)水平。協(xié)同人社信息保障部門共同加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)維工作，全力保障各項(xiàng)網(wǎng)上業(yè)務(wù)安全、穩(wěn)定、高效。

2．市社保中心、各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，公布“不見面”服務(wù)事項(xiàng)清單及操作指引，明確醫(yī)保參保登記、信息變更、查詢，繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)，關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，申報(bào)定點(diǎn)協(xié)議管理，門特門慢認(rèn)定、待遇核準(zhǔn)支付等相關(guān)業(yè)務(wù)“不見面”辦理流程及所需材料等。設(shè)立對(duì)外服務(wù)專線電話，安排專人專崗值班，及時(shí)宣傳告知網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理流程。

3．對(duì)暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦理的相關(guān)服務(wù)事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)需求和類別，公布具體承辦部門（窗口）電話，做好相關(guān)解釋工作，引導(dǎo)通過其他不見面方式或延時(shí)辦理方式，減少疫情期間窗口辦理數(shù)量。

（二）“不見面”辦理異地就醫(yī)

1．開通新型冠狀病毒感染的肺炎確診和疑似患者“零材料”異地就醫(yī)備案快捷通道。

（1）本市參保人員在異地救治的，“零材料”不見面辦理異地就醫(yī)備案，備案時(shí)間和期限根據(jù)病情確定。其中省內(nèi)異地就醫(yī)的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過電話、QQ、微信等“不見面”方式聯(lián)系參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；在外省（市、區(qū)）異地就醫(yī)的，根據(jù)信息獲取情況，原則上由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省醫(yī)保中心聯(lián)系就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

（2）在本市救治的外?。ㄊ小^(qū)）參保人員，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省醫(yī)保中心聯(lián)系參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，協(xié)助參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

（3）因故無法完成備案手續(xù)的，就醫(yī)地應(yīng)做好異地患者的信息記錄與醫(yī)療費(fèi)用記帳工作，不因備案問題影響疫情治療和費(fèi)用結(jié)算。

2．異地就醫(yī)的新型冠狀病毒感染的肺炎患者執(zhí)行“先救治，后結(jié)算”政策，無論是否備案，報(bào)銷均不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定。

3．參保人員辦理常規(guī)異地就醫(yī)備案，原則上不進(jìn)行窗口辦理。市社保中心、各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)開通多渠道線上備案方式并向社會(huì)公布，通過政府門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案交互平臺(tái)等線上備案渠道，辦理異地就醫(yī)備案、取消、更改、查詢，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在一個(gè)工作日內(nèi)完成相關(guān)手續(xù)。對(duì)春節(jié)假期后復(fù)工的農(nóng)民工，可由參保單位集中線上辦理備案或承諾制備案。

（三）“不見面”辦理醫(yī)保零星報(bào)銷

創(chuàng)新多渠道辦理醫(yī)保零星報(bào)銷業(yè)務(wù)方式，確保群眾辦理零星報(bào)銷不受限。

1．暢通郵寄報(bào)銷渠道。將零星報(bào)銷所需的材料清單、寄送地址及聯(lián)系方式等內(nèi)容及時(shí)向社會(huì)公布，方便參保群眾辦理郵寄報(bào)銷。

2．提供預(yù)約報(bào)銷服務(wù)。對(duì)不能“郵寄報(bào)銷”的，開通零星報(bào)銷辦理預(yù)約通道，根據(jù)實(shí)際需要加強(qiáng)工作調(diào)度，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)時(shí)錯(cuò)峰服務(wù)。

3．延長(zhǎng)零星報(bào)銷期限。對(duì)參保人員2019年度內(nèi)發(fā)生的未完成報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用零星報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)限可延長(zhǎng)至2020年12月底，相關(guān)待遇不受影響。

4．優(yōu)化現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷方式。如遇特殊、緊急情況，確需現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷的，應(yīng)采取“先受理、后報(bào)銷”方式，即前臺(tái)收件、后臺(tái)處理，處理結(jié)果以短信形式告知參保人員，積極探索試行容缺受理和事后補(bǔ)充材料等方式，減少窗口滯留等候時(shí)間。

（四）“少見面”服務(wù)門慢患者供藥

支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情期間根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)。放寬慢性病門診取藥量，對(duì)患有高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定的慢性病且按照臨床規(guī)范需要長(zhǎng)期服用固定藥物的患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評(píng)估后，可將一次取藥量放寬至3個(gè)月，并暫停執(zhí)行常人社發(fā)〔2014〕91號(hào)文件中將門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助年度最高限額實(shí)行按月使用的規(guī)定。同時(shí)，將參保人員未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)至本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

三、醫(yī)保資金實(shí)行“先預(yù)付、后結(jié)算”

對(duì)集中收治新型冠狀病毒感染肺炎患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和開設(shè)發(fā)熱門診科室的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、定點(diǎn)確立、資金撥付和結(jié)算等開辟“綠色通道”。各地可視實(shí)際情況延長(zhǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單報(bào)送時(shí)限，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)先行結(jié)算撥付，后期統(tǒng)一對(duì)賬清算，減輕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金墊付和工作人員跑腿壓力。

（一）提前預(yù)付醫(yī)保資金。市社保中心、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握新型冠狀病毒感染的肺炎確診和疑似患者的人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)情況，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)救治新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提前撥付2個(gè)月醫(yī)保資金；對(duì)開設(shè)發(fā)熱門診科室的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付1個(gè)月醫(yī)保資金。根據(jù)疫情發(fā)展情況，與衛(wèi)生健康等部門溝通，按照特事特辦、急事急辦的原則優(yōu)先處理，簡(jiǎn)化資金撥付手續(xù)，及時(shí)測(cè)算并追加資金額度。

（二）單列結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎確診和疑似的參保人員醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)，費(fèi)用單列結(jié)算。結(jié)算時(shí)，應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)情況，將衛(wèi)生健康部門診療方案中的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目等，參照甲類目錄全部臨時(shí)性納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

四、實(shí)行“一體化保障、一站式結(jié)報(bào)”待遇落實(shí)政策

（一）落實(shí)“一站式”保障待遇。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新型冠狀病毒感染的肺炎確診和疑似參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助按有關(guān)規(guī)定及時(shí)支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政補(bǔ)助，市社保中心及各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊咭鋵?shí)“一體化”保障待遇和“一站式”結(jié)算。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善異地就醫(yī)參保患者在省內(nèi)及長(zhǎng)三角地區(qū)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算工作。

（二）放寬參保享受待遇規(guī)定。尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的確診和疑似患者，有用人單位的，由用人單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促辦理職工參保；沒有用人單位且為本地戶籍的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）人社所落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保。參保后，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用不受待遇等待期政策影響。

對(duì)疫情期間確因疫情影響無法按時(shí)參保并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，自疫情結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦補(bǔ)繳手續(xù)的，視同連續(xù)參保繳費(fèi)，因疫情影響中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

五、切實(shí)落實(shí)聯(lián)防聯(lián)控工作要求

（一）嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任。市社保中心、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，明確工作紀(jì)律，做到守土有責(zé)、守土擔(dān)責(zé)、守土盡責(zé)。要層層分解壓實(shí)責(zé)任，加大督導(dǎo)力度，各級(jí)醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)和檢查。主要負(fù)責(zé)同志要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，勇挑重?fù)?dān)、靠前指揮，始終工作在第一線。要發(fā)揮共產(chǎn)黨員先鋒模范作用，在特殊時(shí)期、特殊崗位、特殊任務(wù)下考驗(yàn)和鍛煉黨員干部。

（二）加強(qiáng)經(jīng)辦窗口防控。市社保中心及各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要落實(shí)公共服務(wù)場(chǎng)所疫情防控要求，加強(qiáng)辦公服務(wù)場(chǎng)所通風(fēng)、清潔、消毒工作；關(guān)心工作人員身心健康，統(tǒng)一配備口罩、手套等防護(hù)用品；對(duì)辦事群眾，應(yīng)提醒佩戴口罩并自覺接受體溫檢測(cè)，確保經(jīng)辦服務(wù)安全、有序開展。要加強(qiáng)應(yīng)急管理，制定應(yīng)急預(yù)案，做好風(fēng)險(xiǎn)防控。

（三）扎實(shí)做好統(tǒng)計(jì)工作。按照蘇醫(yī)保電傳〔2020〕4號(hào)文件、常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕11號(hào)文件要求，做好各地疫情有關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)掌握第一手?jǐn)?shù)據(jù)，重點(diǎn)對(duì)確診和疑似新型冠狀病毒感染的肺炎參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)等信息，做好數(shù)據(jù)收集并單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，按規(guī)定真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送。如遇重大事項(xiàng)及時(shí)上報(bào)至市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處（聯(lián)系電話：0519-85686507）。

附件：《江蘇省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動(dòng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕3號(hào)）                

常州市醫(yī)療保障局

2020年2月6日

（此件公開發(fā)布）

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