常人社發(fā)〔2014〕155號

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）等規(guī)定，現(xiàn)就我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作通知如下：

一、試點范圍

我市市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費工作，按照“試點先行、逐步推進”的原則分步實施，首先從省已明確的部分重大疾病病種及日間手術(shù)病種范圍內(nèi)選擇病種試行按病種收付費制度。試點范圍包括重大疾病病種（6種）：兒童白血病，兒童先天性心臟病，乳腺癌手術(shù)治療，宮頸癌手術(shù)治療，耐多藥肺結(jié)核，重性精神病；日間手術(shù)病種（1種）：老年性白內(nèi)障。

二、資格確認

我市市區(qū)二級以上具備相應(yīng)資質(zhì)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)自身診療技術(shù)條件、醫(yī)療服務(wù)能力等情況，對符合條件的試點范圍內(nèi)病種開展按病種收付費工作，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

三、協(xié)議管理

開展按病種收付費工作的定點醫(yī)療機構(gòu)，對在本院就診且疾病診斷屬于規(guī)定病種范圍內(nèi)的參保人員，應(yīng)及時向其告知相關(guān)醫(yī)保及收費政策，并簽訂知情同意書，明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)參保人員同意后實施按病種收付費。知情同意書應(yīng)與病歷資料合并裝訂備查。

符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員，同意并實施按病種收付費后，在疾病治療過程中原則上不能終止執(zhí)行。如確屬病情變化、診療技術(shù)限制等特殊原因需要終止執(zhí)行的，須填寫終止執(zhí)行確認表，并與病歷資料合并裝訂備查。

四、結(jié)算價格

病種收付費標準由市物價、人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門，在綜合考慮醫(yī)保患三方利益的基礎(chǔ)上，根據(jù)部門職責(zé)制定相應(yīng)病種結(jié)算價格和個人自付比例（見附件）。病種結(jié)算價格包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等費用（有特殊規(guī)定的除外），即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。病種結(jié)算價格暫按江蘇省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并建立收費標準調(diào)整機制。

五、待遇標準

符合按病種收付費規(guī)定的醫(yī)療費用，結(jié)算時不受醫(yī)?！叭齻€目錄”限制，不設(shè)起付線、分段支付比例，由參保人員和醫(yī)?；鹬苯影匆?guī)定的比例分擔。

對試點范圍內(nèi)的重大疾病病種，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結(jié)算價格的80%和70%執(zhí)行，對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，其醫(yī)保補償和醫(yī)療救助合計最高按病種結(jié)算價格的90%執(zhí)行。

對試點范圍內(nèi)的日間手術(shù)病種，參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結(jié)算價格的70%和60%執(zhí)行;在其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結(jié)算價格的80%和70%執(zhí)行;對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，醫(yī)療救助資金在前述補償基礎(chǔ)上再補償10個百分點。

參保人員享受按病種收付費待遇（含設(shè)置總控費用標準的除外內(nèi)容）后，不再享受其他基本醫(yī)療保險、大病保險等待遇。

六、結(jié)算流程

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的病種臨床路徑、診療方案等要求上傳醫(yī)療費用明細。

（二）病種結(jié)算價格中應(yīng)由個人自付部分，由參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)支付。

（三）病種結(jié)算價格中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)“定額控制，節(jié)余歸院，超支不補”的原則，按規(guī)定結(jié)算流程與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其中“節(jié)余歸院”資金不超過醫(yī)保結(jié)算價格的20%。

病種價格中設(shè)置總控標準的除外內(nèi)容中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)限額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算：實際醫(yī)療費用低于總控標準的，按實結(jié)算；實際醫(yī)療費用等于或高于總控標準的，按總控標準結(jié)算。

對實行總額預(yù)算控制付費的定點醫(yī)療機構(gòu)，在年終結(jié)算時，應(yīng)從本單位的年度預(yù)算總額中扣除其本年度發(fā)生的符合按病種收付費（含設(shè)置總控費用標準的除外內(nèi)容）規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費用。

（四）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬于病種結(jié)算價格中的除外內(nèi)容（不含設(shè)置總控費用標準的除外內(nèi)容）的，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算，但不設(shè)起付線。

（五）因特殊原因終止執(zhí)行按病種收付費的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，不實施按病種收付費，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算。

（六）病種結(jié)算價格中應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付部分，按照《常州市市區(qū)困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）結(jié)算。

七、醫(yī)保管理

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定開展按病種收付費的相關(guān)制度，按規(guī)范提供醫(yī)治服務(wù)，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，制定用藥、診療書面計劃并與病歷資料合并裝訂備查，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高醫(yī)治服務(wù)質(zhì)量和效率。

對定點醫(yī)療機構(gòu)違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，采用縮短治療期、減少診療項目、讓參保患者外購藥品等方式降低服務(wù)質(zhì)量的，人力資源社會保障部門除按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定處理外，還可視情節(jié)輕重予以相應(yīng)行政處理；因參保人員違規(guī)行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)付，人力資源社會保障部門還可暫?；蛉∠麉⒈Ｈ藛T享受基本醫(yī)療保險待遇的資格。

八、其他事宜

本通知未盡事宜，按《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的意見》（蘇人社發(fā)﹝2012﹞336號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)﹝2012﹞555號文件）規(guī)定執(zhí)行。

本通知自2014年11月1日起施行。金壇市、溧陽市可結(jié)合本地區(qū)實際情況，按照市級統(tǒng)籌精神制定相應(yīng)實施細則。

附件：1．常州市市區(qū)部分重大疾病結(jié)算價格和個人自付比例

          2．常州市市區(qū)部分病種日間手術(shù)結(jié)算價格和個人自付比例

常州市人力資源和社會保障局  常州市民政局

常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會  常州市物價局文件

2014年9月9日

附件1

重大疾病試點病種結(jié)算價格和個人自付比例

《重大疾病試點病種結(jié)算價格和個人自付比例》說明

一、關(guān)于病種

按病種收付費的疾病診斷需符合以下條件：

（一）兒童白血病：第一診斷為標?；蛑形＝M的急性淋巴細胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病的患兒，實施全程規(guī)范化治療。

（二）兒童先天性心臟病：0–14周歲（含14周歲）的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄，具備相應(yīng)手術(shù)指征的，實施手術(shù)或介入治療。

（三）乳腺癌手術(shù)治療：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)。

（四）宮頸癌手術(shù)治療：宮頸癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)。

（五）耐多藥肺結(jié)核：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1），并實施全程規(guī)范化治療。

（六）重性精神病：經(jīng)診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥（ICD-10：F20.0）、雙相情感障礙（躁狂發(fā)作ICD-10F31.0-2）或者雙相情感障礙（抑郁發(fā)作ICD-10F31.3-5）接受全程規(guī)范化治療。

二、關(guān)于項目內(nèi)涵

按病種收付費的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程。其中，《兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑（2010版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕90號）、《兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑（2010版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕91號）、《乳腺癌臨床路徑（2009版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕111號）、《宮頸癌臨床路徑（2009版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕146號）、《耐多藥肺結(jié)核等3個肺結(jié)核病臨床路徑》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕8號）為國家公布的標準臨床路徑，《偏執(zhí)型精神分裂癥住院流程》、《雙相情感障礙（躁狂發(fā)作）住院流程》、《雙相情感障礙（抑郁發(fā)作）住院流程》見《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號）附件1。

三、關(guān)于個人自付比例

對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，試點病種個人自付比例均為10%。

四、關(guān)于計價單位

參保人員在一個年度內(nèi)因病情變化發(fā)生的多次入院治療費，可以按本通知規(guī)定實行按病種收付費一次。其中，參保人員執(zhí)行按病種收付費出院后7天內(nèi)因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的，兩次住院費用合并按病種收付費一次。

五、關(guān)于部分疾病說明

由于兒童急性白血病治療周期較長，應(yīng)按照治療階段進行分期費用結(jié)算（包括抗生素、血制品治療費用）。

標危組兒童急性淋巴細胞白血病四個治療階段（初治誘導(dǎo)化療、緩解后鞏固治療、延遲強化治療和維持治療）的結(jié)算價格分別為3萬元、2萬元、2萬元、1萬元。中危組四個治療階段（初治誘導(dǎo)化療、緩解后鞏固治療、延遲強化治療和維持治療）的結(jié)算價格分別為4萬元、4萬元、3萬元、2萬元。兒童急性早幼粒細胞白血病三個治療階段（初治誘導(dǎo)化療、緩解后鞏固治療和維持治療）的結(jié)算價格分別為3萬元、3萬元、2萬元。

抗生素及血制品的治療費用，由醫(yī)?；鹪诳偪刭M用標準以內(nèi)按50%的比例支付，對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，由醫(yī)療救助資金再給予20%的補償。

附件2

日間手術(shù)試點病種結(jié)算價格和個人自付比例

注：1.參保人員在一、二級就醫(yī)的，個人自付比例在此基礎(chǔ)上降低10個百分點。

       2.對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，在普通人員自付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。