常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕108號

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心：

為更好地規(guī)范和統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作，根據(jù)國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局相關(guān)文件并結(jié)合我市實際，制定《常州市基本醫(yī)療保險和生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2020年12月30日

（此件主動公開）

常州市基本醫(yī)療保險和生育保險經(jīng)辦規(guī)程

（試  行）

第一章  總  則

第一條 為加強全市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）、生育保險等經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作流程。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《省政府辦公廳關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范（試行）>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕101號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)<關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見>的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號）等有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定，制定本經(jīng)辦規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于經(jīng)辦職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險、大病保險、困難救助等業(yè)務(wù)的各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）。

第三條 本規(guī)程用于指導全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作，主要包括：參保管理、資金籌集及繳費管理、基金征收、個人賬戶管理、個人權(quán)益管理、待遇管理、就醫(yī)管理及待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、費用結(jié)算管理、財務(wù)管理、核查管理、內(nèi)控管理、信息管理、綜合管理等。

第四條 業(yè)務(wù)經(jīng)辦按照“行政隸屬+屬地管理”原則，市、區(qū)分級管理。市級經(jīng)辦機構(gòu)負責全市業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作，指導規(guī)范轄市（區(qū)）經(jīng)辦業(yè)務(wù)；轄市（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第五條  經(jīng)辦機構(gòu)要充分依托鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）以及定點醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)單位，建立健全市、轄市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級經(jīng)辦管理服務(wù)體系。

第六條  經(jīng)辦機構(gòu)應因地制宜實施綜合柜員制服務(wù)，全面開展以規(guī)范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫(yī)療保障公共服務(wù)“四化建設(shè)”，按照“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一事項名稱、統(tǒng)一事項編碼、統(tǒng)一辦理材料、統(tǒng)一辦理時限、統(tǒng)一辦理環(huán)節(jié)、統(tǒng)一服務(wù)標準）和“四最”（服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦理流程最簡）要求，大力推進醫(yī)保服務(wù)一站式、一窗式辦理模式，實現(xiàn)“所有事一窗辦理、一件事一次辦結(jié)”。

第七條  經(jīng)辦機構(gòu)要大力推進醫(yī)保服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”、“移動辦”、“自助辦”，實現(xiàn)線上線下一體化辦理，逐步實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)事項“一網(wǎng)通辦、就近能辦、全城通辦”。

第二章  參保管理

第一節(jié) 參保范圍

第八條 我市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等用人單位的職工應當參加職工醫(yī)保和生育保險，由用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保和生育保險費。

駐常的部、省屬用人單位的職工可按屬地管理原則參加我市職工醫(yī)保和生育保險。

第九條 具有常州市戶籍的未成年居民（含新生兒）、老年居民（男滿60周歲及以上、女滿50周歲及以上）、非從業(yè)居民（18周歲以上不在職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)，且男不滿60周歲，女不滿50周歲的本市戶籍居民）以及在常高校大學生可以參加居民醫(yī)保。

非我市戶籍居民（曾經(jīng)參加過我市基本醫(yī)療保險）、在校學生（具有我市學籍），以及港澳臺居民（在我市居住且辦理港澳臺居民居住證）可以參加居民醫(yī)保。

第十條 本省戶籍無雇工的個體工商戶以及非全日制、臨時性和彈性工作人員（簡稱“靈活就業(yè)人員”），可以以個人身份參加職工醫(yī)保。外省戶籍人員不得以靈活就業(yè)人員身份在我市首次參保。

第十一條  領(lǐng)取失業(yè)保險金人員應按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)保參保繳費手續(xù)，參保繳費期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限相一致。

第十二條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保不能同時參保和重復享受待遇。

第二節(jié) 參保登記

第十三條  用人單位自成立之日起30日內(nèi)，應向當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保、生育保險參保登記，并提供以下證件和資料：

（一）營業(yè)執(zhí)照、上級主管部門批準成立的文件、機構(gòu)編制部門的批文、事業(yè)單位法人登記證書等；

（二）部、省屬企業(yè)參保登記表及人員參保明細表；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件、資料。

其中第（二）項僅部、省屬企業(yè)需提供。

“五證合一”后新設(shè)的用人單位在辦理市場主體登記注冊或者單位設(shè)立登記時，同步實現(xiàn)醫(yī)療保險登記。

第十四條 經(jīng)辦機構(gòu)對用人單位報送的參保登記資料進行審核，對符合條件的，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中錄入新參保單位的相關(guān)信息；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第十五條  用人單位應為本單位職工及時辦理參保手續(xù)，按要求填報《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記申請表》。經(jīng)辦機構(gòu)審核用人單位材料，對符合條件的，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中錄入單位參保人員的相關(guān)信息；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第十六條 以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的人員，攜帶本人檔案、有效身份證件（市外戶籍的攜帶居住證），先至戶籍（或居住證）所在轄市（區(qū)）的勞動就業(yè)管理機構(gòu)簽訂代理協(xié)議書，辦理檔案托管和參保手續(xù)，再到稅務(wù)窗口辦理繳費、銀行代扣等手續(xù)。

第十七條 本市戶籍居民參加居民醫(yī)保的，攜帶有效身份證件至戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）或村（社區(qū)）申請辦理參保登記手續(xù)并填寫《常州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記申請表》。

鎮(zhèn)（街道）或村（社區(qū)）工作人員受理、審核申請人基本信息，審核無誤后及時將參保人員信息錄入業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，生成《常州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》（一式兩份），雙方確認后各留存一份。

申請人辦理完參保登記手續(xù)至稅務(wù)窗口辦理繳費、銀行代扣等手續(xù)。

第十八條  經(jīng)民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、總工會等部門確定符合城鄉(xiāng)困難救助的對象參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的困難身份信息應實時提供給經(jīng)辦機構(gòu)。

第十九條  非本市戶籍的非從業(yè)居民首次參加居民醫(yī)保，需攜有效身份證件、居住證到居住所在地的鎮(zhèn)（街道）或村（社區(qū)）申請辦理參保登記手續(xù)，再到稅務(wù)窗口辦理繳費、銀行代扣等手續(xù)。在常高校大學生參加居民醫(yī)保由學校統(tǒng)一申請辦理。

第二十條 參保人員辦理居民醫(yī)保暫停參保手續(xù)后，因各種原因要求繼續(xù)參加居民醫(yī)保的，攜帶有效身份證件（居住證）至戶籍（居?。┧诘劓?zhèn)（街道）或村（社區(qū)）辦理續(xù)保。

第二十一條 符合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保登記的外國人和港澳臺人員，按有關(guān)規(guī)定辦理相應的參保手續(xù)。

第三節(jié) 變更登記

第二十二條 用人單位在單位名稱、地址、法定代表人（負責人）、機構(gòu)類型、組織機構(gòu)代碼、參加險種、個體經(jīng)濟組織的雇傭情況等登記事項發(fā)生變更時，應當在登記事項變更之日起30日內(nèi)，向經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記。經(jīng)辦機構(gòu)對用人單位報送的變更登記申請資料進行審核，對符合條件的，為用人單位及時辦理變更登記手續(xù)，生成《常州市職工醫(yī)療保險單位基本信息變更登記表》；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

實現(xiàn)“五證合一”的用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，經(jīng)辦機構(gòu)應當依據(jù)市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門共享的變更數(shù)據(jù)，及時更新醫(yī)療保險登記信息。

第二十三條  參保職工姓名、年齡、戶籍及雇工身份情況等個人參保登記信息發(fā)生變更時，用人單位或個人應當在30日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保人員信息變更登記業(yè)務(wù)。

經(jīng)辦機構(gòu)對用人單位報送的參保人員信息變更申請資料進行審核，對符合條件的，進行參保人員信息變更并生成《常州市職工醫(yī)療保險參保信息變更表》；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第二十四條 參加居民醫(yī)保的參保人姓名、身份證號碼、戶籍地址等個人基本信息發(fā)生變化變更時，個人應當在30日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保人員信息變更登記業(yè)務(wù)，并提供以下證件和資料：

（一）參保人員有效身份證件或江蘇省社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）；

（二）變更姓名、公民身份號碼等關(guān)鍵基礎(chǔ)信息的，需提供公安部門證明；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件、資料。

經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員報送的信息變更申請資料進行審核，對符合條件的，進行參保人員信息變更并生成《常州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保信息變更登記表》；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第四節(jié) 暫停、終止參保

第二十五條  用人單位依法終止的，應當自終止之日起30日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險注銷登記，并提供有關(guān)部門批準解散、撤銷、終止的文件或者人民法院宣告破產(chǎn)的法律文書。經(jīng)辦機構(gòu)審核后，對符合條件的，為用人單位辦理變更登記手續(xù)，生成《常州市職工醫(yī)療保險單位基本信息變更登記表》（一式兩份），雙方確認后各留存一份；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

實現(xiàn)“五證合一”的用人單位依法終止的，經(jīng)辦機構(gòu)應當依據(jù)市場監(jiān)管部門共享的企業(yè)注銷數(shù)據(jù)，辦理醫(yī)療保險注銷登記。

單位終止時涉及到欠費的，應按照有關(guān)規(guī)定繳清欠費后辦理終止參保手續(xù)。

第二十六條 用人單位應為本單位參保職工發(fā)生調(diào)出、辭職、解除勞動關(guān)系等情形時至經(jīng)辦機構(gòu)及時辦理人員停保手續(xù)，經(jīng)辦機構(gòu)對用人單位報送的解除勞動關(guān)系相關(guān)材料及《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記申請表》進行審核，對符合條件的，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中錄入單位參保人員的相關(guān)信息；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第二十七條 參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的人員出現(xiàn)死亡、出國定居等情形，參保人或繼承人應攜帶相關(guān)申請材料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理終止參保手續(xù)，并提供以下材料：

（一）參保人員死亡的，法定繼承人或指定受益人需提供法定繼承人或指定受益人本人的身份證、銀行卡或社?？ǖ?；

（二）喪失中華人民共和國國籍的或取得境外永久居留權(quán)的，需提供定居國護照或居留證件等材料；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件、資料。

經(jīng)辦機構(gòu)審核后，對于符合條件的，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中錄入單位參保人員的終止參保信息，生成《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記表》（一式兩份），雙方確認后各留存一份；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第五節(jié) 醫(yī)保補繳

第二十八條  用人單位與職工依法建立勞動關(guān)系期間，按規(guī)定應參保而未參保的，按規(guī)定進行補繳。用人單位攜帶相關(guān)申請材料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理補繳手續(xù)，并提供以下材料：

（一）用人單位營業(yè)執(zhí)照；

（二）用人單位與職工之間的勞動合同、證明勞動關(guān)系的原始財務(wù)憑證、銀行流水、工資單等憑證；

（三）相關(guān)部門出具的法律文書；

（四）經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件、資料。

用人單位申請補繳時，應填報《常州市基本醫(yī)療保險補繳申請表》。經(jīng)辦機構(gòu)審核后，對于符合條件的，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中錄入單位參保人員補繳信息；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第二十九條 辦理退休（職）手續(xù)并享受職工基本養(yǎng)老保險待遇的參保人員，職工醫(yī)保累計繳費年限應交滿規(guī)定年限方可享受職工醫(yī)保退休人員待遇，年限不足部分可一次性繳費，繳費基數(shù)和比例按繳納時我市公布的職工醫(yī)保最低繳費年限繳費基數(shù)和費率執(zhí)行，繳費金額費用全部納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理，不劃撥個人賬戶。

用人單位或勞動事務(wù)代理機構(gòu)，辦理參保人員養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，同步辦理醫(yī)保退休手續(xù)，填報《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休待遇申請表》，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中計算參保職工醫(yī)保最低繳費年限應補繳金額，生成《常州市退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限補繳明細表》，雙方確認后各留存一份。

第三十條 靈活就業(yè)人員在辦理退休手續(xù)時，醫(yī)保繳費年限不足，且無力一次性補繳的，可以申請繼續(xù)延長繳費至規(guī)定年限，填報《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休待遇申請表》。后延繳費期間的參保費用繳納、醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、醫(yī)保待遇享受等方面參照同期在職人員相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

經(jīng)辦機構(gòu)審核申報的材料，對符合條件的，即時受理；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第六節(jié) 轉(zhuǎn)移接續(xù)

第三十一條  參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)后，按規(guī)定參加轉(zhuǎn)入地基本醫(yī)療保險，參保人員或其新就業(yè)的用人單位向轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)提出轉(zhuǎn)移申請并提供《基本醫(yī)療保險參保憑證》，填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》，并按規(guī)定提供有效身份證件等相關(guān)證明材料。

轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后，對符合當?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，與轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》。轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》和個人賬戶余額后辦理相關(guān)接續(xù)手續(xù)。

第三十二條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動前，參保人員或其所在用人單位到基本醫(yī)療保險關(guān)系所在地（轉(zhuǎn)出地）經(jīng)辦機構(gòu)辦理中止參保手續(xù)，并按規(guī)定提供有效身份證件等相關(guān)證明材料，申請開具《基本醫(yī)療保險參保憑證》。

轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》后生成并發(fā)出《參保人員基本醫(yī)療保險類型變更信息表》，同時劃轉(zhuǎn)個人賬戶余額辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第三章  征繳管理

第一節(jié) 繳費基數(shù)及費率

第三十三條 用人單位每年應根據(jù)國家、省市有關(guān)繳費基數(shù)核算的規(guī)定，認真核算并如實申報醫(yī)療（生育）保險繳費工資。

用人單位醫(yī)療保險采用五險統(tǒng)一征收的繳費基數(shù)，其中機關(guān)事業(yè)單位編制內(nèi)人員按人社、財政、醫(yī)保部門相關(guān)政策口徑執(zhí)行。用人單位應當根據(jù)本單位職工工資收入按月如實申報，如無變動在同一繳費年度內(nèi)可不作調(diào)整。社會保險費征收部門根據(jù)市人社、醫(yī)保、財政、稅務(wù)部門每年公布的當期社會保險繳費基數(shù)上下限標準內(nèi)進行核定。

第三十四條 職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）用人單位的單位繳納部分按照月繳費基數(shù)的8.8%繳納，職工個人繳納部分按照月繳費基數(shù)2%繳納。靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險按照月繳費基數(shù)的10%，月繳費基數(shù)具體以每年上級行政部門公布為準。生育保險保險費由用人單位繳納，個人不需要繳納。遇國家、省、市政策發(fā)生變化時，費率按新政策執(zhí)行。

第三十五條 參加職工醫(yī)保的在職、退休人員應同步參加職工大額醫(yī)療費用補助，均應繳納職工大額醫(yī)療費用補助，費率目前為繳費基數(shù)的0.3%（已開展護理保險的按0.5%征收），退休人員的繳費基數(shù)也應和在職人員同步申報。參加常州養(yǎng)老保險的退休人員其醫(yī)?；鶖?shù)由養(yǎng)老保險經(jīng)辦部門統(tǒng)一提供，未在常州參加養(yǎng)老保險的退休人員由單位統(tǒng)一申報。在醫(yī)保個人賬戶劃撥時代扣代繳，無個人賬戶的和基本醫(yī)療費同步征繳。

第三十六條 城鄉(xiāng)居民參保繳費實行在集中參保繳費期內(nèi)按年度一次性繳費，繳費標準按市政府、市醫(yī)療保障部門規(guī)定執(zhí)行。

第二節(jié) 應征核定與征繳管理

第三十七條 稅務(wù)部門根據(jù)按月生成的用人單位基本醫(yī)療保險和生育保險應征信息進行征繳。

第三十八條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)稅務(wù)部門返回的到賬信息，進行對賬、記賬處理。

第三十九條 經(jīng)辦機構(gòu)與稅務(wù)、財政等部門應建立健全對賬機制，對職工醫(yī)保、生育保險費等征收情況進行定期系統(tǒng)信息對賬、財務(wù)單據(jù)對賬。

第四十條 用人單位欠繳保險費的，應按照《社會保險法》和《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》（人社部第20號令）有關(guān)規(guī)定繳清欠費。

第三節(jié) 央補、省補資金管理

第四十一條  居民醫(yī)保的中央和省級財政補助資金由市醫(yī)療保障部門負責申請，經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助辦理。

第四十二條 經(jīng)辦機構(gòu)按照申請各級財政補助的程序和時間等要求提供各種申請材料，包括各種數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)的佐證材料，并保證其真實、及時、準確。

第四十三條 中央、省級財政補助資金撥付到位后，經(jīng)辦機構(gòu)配合同級財政部門做好補助資金撥付工作，做到?？顚Ｓ?。

第四章  待遇控制

第四十四條 用人單位（含有雇工個體工商戶，下同）應按時足額繳納醫(yī)保費方可按規(guī)定享受職工醫(yī)療（生育）保險待遇。單位欠費則將暫停單位內(nèi)在職人員醫(yī)保（生育）待遇，待單位繳清所有應繳費用及滯納金之后，到賬次日恢復其醫(yī)保（生育）待遇。欠費期間職工所發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負責，繳清到賬之后的醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第四十五條 用人單位新增人員從參保次月起可享受醫(yī)保待遇，單位可為應保未保的職工補繳中斷期間的醫(yī)保費，應保未保期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位負責。減少人員從暫停停保或終止參保生效日起暫?；蚪K止醫(yī)保待遇。

第四十六條 靈活就業(yè)人員（含無雇工個體工商戶）首次參保須執(zhí)行等待期，連續(xù)繳滿3個月醫(yī)保費后可享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇；中斷原醫(yī)保關(guān)系后須在3個月內(nèi)完成轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)并補繳到賬方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，超過3個月的須執(zhí)行等待期。欠費未在欠費之月起（含欠費當月）3個月內(nèi)補清或中斷未補繳的視作首次參保。

第四十七條 城鄉(xiāng)居民應當在每年的集中參保期內(nèi)繳納下一年度居民醫(yī)保保險費，享受新年度的居民醫(yī)保待遇。

第四十八條 新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。出生后3個月以上但不滿1周歲參保繳費的，則從參保繳費的次月1日起享受居民醫(yī)保待遇，費用報銷不可以追溯。

第四十九條 城鄉(xiāng)居民（不含“困難群眾”、“農(nóng)村建檔立卡低收入人口”、當年退役軍人、符合規(guī)定的新生兒）逾期繳費的，足額繳納當年居民醫(yī)保保險費后，在參保繳費次月起期滿3個月后才可享受居民醫(yī)保待遇，同時個人不再享受政府補助。

第五十條 用人單位已經(jīng)按規(guī)定正常繳納生育保險費，且下述人員符合計劃生育規(guī)定時，可按規(guī)定享受生育保險待遇：

（一）用人單位在職職工；

（二）職工未就業(yè)配偶；

（三）本次失業(yè)前已在用人單位參加生育保險，目前處于領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的的失業(yè)女職工。

職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術(shù)時，自用人單位繳費之月起，所發(fā)生的生育醫(yī)療費用由生育保險基金支付；職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助，在用人單位連續(xù)繳費滿10個月后，由生育保險基金支付。

職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應按照居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。

第五十一條 參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育的醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)繳費狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定的，納入職工醫(yī)保基金支付范圍，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執(zhí)行。

第五十二條 享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，因生育所發(fā)生的符合職工生育保險規(guī)定生育的醫(yī)療費用，且符合國家計劃生育政策規(guī)定的，納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執(zhí)行。

第五十三條 職工未就業(yè)配偶、退休、失業(yè)人員按照國家和省計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費享受國家規(guī)定基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù)，基本醫(yī)療保險基金、生育保險基金不支付其計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用。

第五十四條 用人單位參加生育保險后欠繳保險費的，如在欠費之月起3個月內(nèi)按規(guī)定補繳費用的，補繳后生育保險基金可按規(guī)定支付欠費期間參保人員已發(fā)生的相關(guān)費用；欠費超過3個月仍未補繳費用的，欠費期間參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用由用人單位負責。

第五十五條 按規(guī)定參加居民醫(yī)保的人員，實行生育醫(yī)療費用補助。符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。本地生育待遇刷卡直接結(jié)算。

第五十六條  經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)民政火化數(shù)據(jù)、公安死亡數(shù)據(jù)進行比對，并組織異地居住人員資格認證，對確實未通過待遇資格認證的參保人員辦理暫停待遇處理。

第五章  個人賬戶管理

第五十七條 職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付符合職工醫(yī)保規(guī)定的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和在定點零售藥店購買藥品的費用，以及按規(guī)定應由個人自理和自負的醫(yī)療費用。

第五十八條  經(jīng)辦機構(gòu)應按照核定的醫(yī)保繳費基數(shù)、劃撥比例有關(guān)規(guī)定，生成參保人員醫(yī)療保險個人賬戶的應記賬金額。在職人員每月醫(yī)保費到賬之后按規(guī)定進行醫(yī)保個人賬戶劃撥；退休人員每半年根據(jù)申報、核定后的醫(yī)?；鶖?shù)按規(guī)定比例進行賬戶劃撥。經(jīng)辦機構(gòu)應及時生成職工大額醫(yī)療費用補助的應繳金額，在醫(yī)保個人賬戶劃撥的同時完成職工大額醫(yī)療費用補助的代扣代繳。

第五十九條 確因稅務(wù)部門或經(jīng)辦機構(gòu)在辦理參保人員的公共業(yè)務(wù)及參保征繳信息登記有誤、應征結(jié)算信息發(fā)送延誤、醫(yī)保費扣繳延誤等非參保人員本人原因，導致影響其醫(yī)保賬戶、統(tǒng)籌待遇的，可按規(guī)定進行特殊處理；已通過行政訴訟等其他方式得到賠償救濟的不再重復處理。

第六十條 每年7月底前，經(jīng)辦機構(gòu)參考同期銀行活期存款利率，確定醫(yī)保個人賬戶結(jié)息利率，通過信息系統(tǒng)對參保人員的醫(yī)保個人賬戶進行年度結(jié)息，于7月底前進行利息劃撥。

第六十一條 參保人員死亡后，繼承人可向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保個人賬戶繼承，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行審核后，符合條件的，生成《常州市醫(yī)保待遇清算表（個人）》，經(jīng)申請人確認后，個人帳戶余額由其繼承人繼承。

第六十二條 參保人員因出國（境）等原因終止醫(yī)保關(guān)系的，個人帳戶經(jīng)清算后余額可一次性返還本人。參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，個人帳戶余額可轉(zhuǎn)出到調(diào)入地，調(diào)入地不接收個人賬戶的或無法轉(zhuǎn)移的，其個人帳戶余額可一次性返還本人。參保人申請醫(yī)保個人賬戶一次性返還的，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行審核后，符合條件的，生成《常州市醫(yī)保個人賬戶一次性返還單》并經(jīng)申請人確認后，一次性返還個人賬戶余額。

第六十三條 職工醫(yī)保參保人員按照個人自愿的原則，可使用個人賬戶為本人及直系親屬購買普惠型補充商業(yè)保險。

職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余金額超過1500元的部分，按照個人自愿的原則，可用于支付本人以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保的保險費用，或用于支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險費用，也可用于購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險。

第六章  個人權(quán)益記錄及信息查詢

第六十四條 基本醫(yī)療保險個人權(quán)益記錄是反映參保人員及其用人單位履行基本醫(yī)療保險義務(wù)、享受基本醫(yī)療保險權(quán)益狀況的信息。醫(yī)保權(quán)益記錄內(nèi)容包括：參保登記、繳納費用、就醫(yī)購藥、待遇支付等信息。

第六十五條 醫(yī)保權(quán)益記錄每個自然年度生成一次，可供參保人員查詢。經(jīng)辦機構(gòu)應利用信息化手段，通過基層的服務(wù)終端、互聯(lián)網(wǎng)或移動通訊平臺等方式，建立多形式、全方位的查詢服務(wù)平臺。

第六十六條 參保人員可持本人有效身份證件或由被委托人持參保人員的書面委托材料和本人有效身份證件進行醫(yī)保權(quán)益記錄查詢。需要書面查詢結(jié)果或者出具本人參保繳費、待遇享受等書面證明的，經(jīng)辦機構(gòu)應當按照規(guī)定提供。

第六十七條  用人單位憑有效證明文件可以向經(jīng)辦機構(gòu)查詢本單位繳費情況，以及職工在本單位工作期間的繳費信息情況。

第六十八條 相關(guān)行政機關(guān)、司法機關(guān)因履行工作職責，依法需要查詢基本個人權(quán)益記錄的，經(jīng)辦機構(gòu)依法按照規(guī)定的查詢對象和記錄項目提供查詢。

第七章  特殊待遇管理

第六十九條 正常參加基本醫(yī)療保險的參保人員可享受的醫(yī)療特殊待遇包括：門診慢性病待遇和特定病待遇（含特藥、特定病藥品）兩類，實行登記備案制度。

第七十條 門診慢性病待遇由參保人員按規(guī)定至戶籍所在地或居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)申請。參保人員申請時需提供社?？?、出院記錄、相關(guān)檢查報告等資料，醫(yī)生可根據(jù)需要安排參保人員進行相關(guān)檢查。經(jīng)臨床評估確認符合條件的人員，由衛(wèi)健部門將相關(guān)信息報送經(jīng)辦機構(gòu)。

第七十一條 特定病待遇備案醫(yī)療機構(gòu)由經(jīng)辦機構(gòu)指定，原則上限二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員按規(guī)定至特定病待遇備案醫(yī)療機構(gòu)備案醫(yī)生處申請并提供社?？ā⒊鲈河涗?、相關(guān)檢查報告等資料。經(jīng)備案醫(yī)生確認符合申請條件的，備案醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)材料。經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定做好復核準入工作。

第七十二條 異地就醫(yī)人員申請醫(yī)療特殊待遇原則上按本市流程辦理。其中尿毒癥血液腹膜透析治療、惡性腫瘤門診放化療、器官移植后的抗排異藥費等、血友病、再生障礙性貧血藥費的申請可在就醫(yī)地二級以上醫(yī)院確定治療方案后由經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇準入。

第八章  就醫(yī)管理及待遇支付

第七十三條 參保人員持社?？ㄔ谖沂嗅t(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)直接就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用直接刷卡一站式結(jié)算。

第七十四條 異地安置、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員可至經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)或異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)刷卡備案手續(xù)，并確認《常州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案表》。辦理時需提供如下材料：

（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ?

（二）本人異地居住證明材料或個人承諾書；

（三）如代辦，另需提供代辦人身份證。

第七十五條 異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接持社?？ㄔ卺t(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費用；在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，攜以下材料至經(jīng)辦機構(gòu)按現(xiàn)有規(guī)定報銷結(jié)算：

（一）醫(yī)院收費票據(jù)；

（二）費用明細清單；

（三）門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）；

（四）本人證件（社?？?、身份證、銀聯(lián)借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證；

（五）若涉及第三方責任的情況另需提供：交通事故認定書；民事判決書或民事調(diào)解書；中止執(zhí)行裁定書或終結(jié)執(zhí)行裁定書。

材料齊全的，經(jīng)辦機構(gòu)即時受理審核，經(jīng)初審和復審后進行待遇結(jié)算，生成《常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單》或《常州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單》，在規(guī)定時限內(nèi)將報銷款項匯入?yún)⒈Ｈ吮救算y行卡上。

對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第七十六條 受我市醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)市外進一步診治的，參保人員須經(jīng)具有市外轉(zhuǎn)院（診）權(quán)限的醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院（診）手續(xù)，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接持社?？ㄔ卺t(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費用；在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，至經(jīng)辦機構(gòu)或轉(zhuǎn)出醫(yī)院按現(xiàn)有規(guī)定辦理報銷結(jié)算。

第七十七條 參保人員未辦理手續(xù)直接在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（限住院、特定病待遇），費用發(fā)生前登記備案的，在就醫(yī)地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接持社?？ㄔ卺t(yī)院刷卡結(jié)算醫(yī)療費用；未備案的，參照上述第七十五條辦理。

第七十八條 參保人員由于第三人侵權(quán)造成傷害，第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人，參保人員依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得醫(yī)療費賠付，法院出具中止執(zhí)行文書或程序終結(jié)文書的；或者肇事逃逸、暴力傷害等情況下無法確定第三人，公安機關(guān)出具相關(guān)證明材料的，參保人員可攜相關(guān)材料至經(jīng)辦機構(gòu)按現(xiàn)有規(guī)定報銷結(jié)算，參照上述第七十五條辦理。

第七十九條 參保人員在我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費用，直接在就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算。

生育津貼、營養(yǎng)費、護理假津貼等由用人單位至經(jīng)辦機構(gòu)或通過網(wǎng)上服務(wù)大廳進行辦理，按要求填報《常州市職工生育/計劃生育人員花名冊》并提供發(fā)票、門診病歷、出院記錄（住院提供）等相關(guān)證件和資料。

經(jīng)辦機構(gòu)依法規(guī)審核其申報信息，支付生育津貼和營養(yǎng)費。

第八十條 參保人員在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費用，生育津貼、營養(yǎng)費、護理假津貼等由用人單位至經(jīng)辦機構(gòu)或通過網(wǎng)上服務(wù)大廳辦理，按要求填報《常州市職工生育/計劃生育人員花名冊》并提供發(fā)票、門診病歷、出院記錄（住院提供）等相關(guān)證件和資料。

經(jīng)辦機構(gòu)依法規(guī)審核其申報信息，支付生育醫(yī)療費用（計劃生育醫(yī)療費用）、生育津貼和營養(yǎng)費。

第九章  定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理

第一節(jié) 醫(yī)藥機構(gòu)定點準入

第八十一條 依法經(jīng)主管部門批準取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機構(gòu)、依法經(jīng)主管部門批準取得經(jīng)營資格的零售藥店，可按規(guī)定申請簽訂服務(wù)協(xié)議。各級經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)辦管理工作，提供經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范經(jīng)辦管理。

第八十二條 經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)公布的申請條件對醫(yī)藥機構(gòu)申請材料予以明確。

第八十三條 經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)遞交的申請資料及《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》或《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表》進行審核，對材料齊全的，在規(guī)定時間內(nèi)下達受理通知書；對材料不齊全或不符合規(guī)定的，將全部所需補齊材料的內(nèi)容、要求一次性告知申辦人。

第八十四條 經(jīng)辦機構(gòu)應組織評估小組或委托的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。評估分初次評估和聯(lián)網(wǎng)測試。

第八十五條 經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)所申報的材料和信息進行現(xiàn)場考察核實，并對醫(yī)藥機構(gòu)的內(nèi)部管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力、軟硬件等情況是否符合醫(yī)療保險管理要求進行檢查，填寫《申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場評估記錄表》或《申請醫(yī)保定點零售藥店現(xiàn)場評估記錄表》，并將驗收結(jié)果書面告知醫(yī)藥機構(gòu)，核查后的信息應有醫(yī)藥機構(gòu)簽章確認。自受理申請材料之日起，評估時間不超過20個工作日。初次評估結(jié)果分為通過和不通過。對初次評估不通過的醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應告知其理由，醫(yī)藥機構(gòu)自結(jié)果告知日起1個月后可重新提交申請。

第八十六條 初次評估通過的醫(yī)藥機構(gòu)按要求進行專網(wǎng)備案，領(lǐng)取許可證書，安裝軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)藥機構(gòu)在完成信息系統(tǒng)及軟件改造工作后向經(jīng)辦機構(gòu)提交聯(lián)網(wǎng)測試申請，經(jīng)辦機構(gòu)自申請之日起20個工作日內(nèi)進行聯(lián)網(wǎng)測試。聯(lián)網(wǎng)測試通過的醫(yī)藥機構(gòu)視為評估合格。聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構(gòu)，10個工作日后可再次提交聯(lián)網(wǎng)測試申請。再次聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構(gòu)視為評估不合格。對評估不合格的醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應告知其理由，醫(yī)藥機構(gòu)自結(jié)果告知日起1個月后可重新提交申請。

第八十七條 各轄市（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)應將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門和市級經(jīng)辦機構(gòu)備案，市級經(jīng)辦機構(gòu)對各轄市（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)評估結(jié)果進行抽查復核。

第八十八條 經(jīng)辦機構(gòu)將擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單在常州市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站上向社會公示（公示期為5個工作日）。公示期間接到相關(guān)舉報投訴的，經(jīng)辦機構(gòu)需認真進行調(diào)查核實，情況屬實的，不簽訂服務(wù)協(xié)議。

第八十九條 經(jīng)辦機構(gòu)與驗收通過的新增醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將簽約名單及簽訂的服務(wù)協(xié)議報同級醫(yī)療保險行政部門備案。因醫(yī)藥機構(gòu)原因，未能在約定日期內(nèi)簽訂定點服務(wù)協(xié)議的，視作自動放棄。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議后，定點醫(yī)藥機構(gòu)在全市內(nèi)實行互認。協(xié)議有效期一般為2年。

第九十條 市級經(jīng)辦機構(gòu)公布全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本和基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本。協(xié)議內(nèi)容應包括明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，涵蓋服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、費用審核與控制、監(jiān)督管理及考核結(jié)果處理、違約責任、爭議處理等內(nèi)容。

經(jīng)辦機構(gòu)按照“公平、公開、公正”原則與擬新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展協(xié)商談判。雙方達成一致意見的，簽訂協(xié)議；無法達成一致意見的，不簽訂協(xié)議。評估結(jié)果僅供經(jīng)辦機構(gòu)當次簽訂協(xié)議使用。

第二節(jié) 定點醫(yī)藥機構(gòu)情況管理

第九十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)變更程序：

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及地址變更的，提交相關(guān)材料并填報《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更備案登記表》至經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合相關(guān)部門按最新的評估標準現(xiàn)場評估后，完成變更手續(xù)；

（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)除上述信息變更外其他信息變更的，直接提供相關(guān)材料并填報《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更備案登記表》至經(jīng)辦機構(gòu)，即時辦理變更手續(xù)；

（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)因變更需要重新評估的，需在遞交相關(guān)材料之日起5個工作日內(nèi)完成評估準備，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行；超出5個工作日未完成的，經(jīng)辦機構(gòu)將中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，直至評估合格后恢復。

（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停期間不得申請信息變更。

第九十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停、取消、恢復開通程序：

（一）醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)以文書形式明確定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停、取消、恢復開通時間、因由等。經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)文書要求對定點醫(yī)藥機構(gòu)信息進行維護。

（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)因連續(xù)無數(shù)據(jù)上傳被暫停醫(yī)保服務(wù)，可攜帶恢復開通情況說明等材料至相關(guān)機構(gòu)申請開通。

第九十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有違反法律法規(guī)政策規(guī)定或者服務(wù)協(xié)議約定行為的，經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。

第三節(jié) 目錄管理

第九十四條 經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施以及材料等醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相關(guān)規(guī)定，不得更改目錄內(nèi)容，以維護目錄的權(quán)威性和嚴肅性。

第九十五條  經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應按照有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫的日常維護工作，并將使用過程中出現(xiàn)的問題及時向行政主管部門和上級經(jīng)辦機構(gòu)報告。

第九十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應監(jiān)督定點醫(yī)藥機構(gòu)做好三個目錄對接工作，確保準確無誤。加強醫(yī)保目錄使用情況的監(jiān)測分析，通過統(tǒng)一代碼、完善分析指標，逐步建立三個目錄使用情況的監(jiān)測分析體系。

第九十七條 經(jīng)辦機構(gòu)要充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對參保人員各類藥品用量和各項保險費用支出情況進行分析。加強對用量大、費用支出多的藥品進行重點監(jiān)測，有重點、有針對性地采取監(jiān)管措施，以加強對醫(yī)療過程中藥品濫用等不良行為的控制。

第四節(jié) 醫(yī)保醫(yī)師管理

第九十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應對具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊、同時通過經(jīng)辦機構(gòu)登記備案、在定點醫(yī)療機構(gòu)依法為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行醫(yī)保醫(yī)師管理。

第九十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應建立定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，通過對醫(yī)師的診療行為實施監(jiān)督，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，根據(jù)醫(yī)師履行醫(yī)保服務(wù)情況確定其服務(wù)資格與審核關(guān)注程度。

第一百條 經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，應要求定點醫(yī)療機構(gòu)將在本單位注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員辦理醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)證明材料報送登記備案。并及時做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被經(jīng)辦機構(gòu)暫停、停止醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（急診、搶救除外）。

第一百零一條 經(jīng)辦機構(gòu)應對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為進行考核、日常管理工作和綜合管理。建立醫(yī)保醫(yī)師考核評分體系，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫的對接。

第一百零二條 經(jīng)辦機構(gòu)應建立醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師實行編碼管理。將準予登記備案的醫(yī)保醫(yī)師按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則編碼后，錄入醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

第一百零三條 經(jīng)辦機構(gòu)應要求定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時，應憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對發(fā)生的醫(yī)療費用進行識別、審核及結(jié)算。

第五節(jié) 定點醫(yī)藥機構(gòu)考核和分級管理

第一百零四條 經(jīng)辦機構(gòu)按“行政隸屬+屬地管理”原則對定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議執(zhí)行期內(nèi)履行協(xié)議情況根據(jù)《常州市醫(yī)療保障定點單位年度綜合考核辦法》進行考核。在考核中存在爭議的，經(jīng)辦機構(gòu)應與定點醫(yī)藥機構(gòu)交換意見，邀請衛(wèi)健、市監(jiān)等部門對考核結(jié)果進行公開評議。經(jīng)辦機構(gòu)應按照規(guī)定將考核結(jié)果予以公布。

第一百零五條 經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核機制，實施分級管理、信用等級評定等制度。通過管理機制的規(guī)范，進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。

第一百零六條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策文件規(guī)定對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行分級管理，其評定結(jié)果與基金預付、醫(yī)療費用審核結(jié)算、預留費用返還等激勵和制約機制掛鉤。

第十章  費用結(jié)算管理

第一百零七條  經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本地區(qū)基金運行狀況、經(jīng)辦資源與服務(wù)能力、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管情況等因素，實行DRGs等按病種付費方式為主，按總額預算控制付費、績效考核后按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按項目付費等多種方式相結(jié)合的復合式付費方式。

第一百零八條 經(jīng)辦機構(gòu)按照年初預算、按月預付、年度結(jié)算（清算）的工作流程完成定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算的核定和撥付工作。

第一百零九條 年初預算：經(jīng)辦機構(gòu)綜合基金收入、支出特點，合理編制基金當年支出預算。

第一百一十條 按月預付：經(jīng)辦機構(gòu)每月10日前（遇法定節(jié)假日順延，以下均同），完成與定點醫(yī)藥機構(gòu)上月應結(jié)算費用的對賬，每月25日前，確定各定點醫(yī)藥機構(gòu)實際結(jié)算資金；每月月底前將結(jié)算費用支付至各定點醫(yī)藥機構(gòu)的賬戶。

第一百一十一條 年度結(jié)算（清算）：經(jīng)辦機構(gòu)每年4月底前，根據(jù)年度實際付費標準及年度清算規(guī)則對職工、居民醫(yī)保上年度的住院醫(yī)療費用按年度結(jié)算控制指標進行清算，按文件規(guī)定向上級部門申請，審批資金到位后結(jié)付醫(yī)療機構(gòu)費用，各險種之間不墊付資金。

第一百一十二條  周轉(zhuǎn)金撥付。年度清算后，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險住院結(jié)算費用周轉(zhuǎn)金辦法（試行）》的規(guī)定對符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)按分級管理評定結(jié)果計算核定應撥付的周轉(zhuǎn)金數(shù)額，并與醫(yī)療機構(gòu)簽訂《常州市基本醫(yī)療保險結(jié)算費用周轉(zhuǎn)金借款合同》，將周轉(zhuǎn)金撥付到各定點醫(yī)療機構(gòu)。次年年度清算后，在上傳醫(yī)療費用月度結(jié)算時進行清算，已撥付的周轉(zhuǎn)金從月度結(jié)算款中全額扣回；視清算情況，必要時從年度清算款中扣回。

第一百一十三條  預留費用撥付。每年定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核完成后，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果將上年度預留費用按規(guī)定返還各定點醫(yī)藥機構(gòu)。

第一百一十四條 異地就醫(yī)費用支付?？缡挟惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用由市級經(jīng)辦機構(gòu)先墊付，年度結(jié)束后全市統(tǒng)一清算。市內(nèi)換卡異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用先由就醫(yī)地墊付，年度結(jié)束后各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一清算。全市清算以就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)支付確認時間為截止點，進行清算。

第十一章  財務(wù)管理

第一百一十五條 醫(yī)療（生育）保險基金單獨建賬，獨立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。

醫(yī)療（生育）保險基金納入財政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計息，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預算。

第一百一十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應設(shè)立醫(yī)療（生育）保險收入賬戶。由經(jīng)辦機構(gòu)征收的醫(yī)療（生育）保險費，暫存于收入賬戶，按月及時轉(zhuǎn)入財政專戶；由稅務(wù)機構(gòu)征收的醫(yī)療（生育）保險費直接納入財政專戶。經(jīng)辦機構(gòu)、稅務(wù)、財政部門應定期對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。

第一百一十七條 經(jīng)辦機構(gòu)應設(shè)立醫(yī)療（生育）保險支出賬戶，定期根據(jù)基金支出需要編制用款計劃，報市級經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總，經(jīng)市醫(yī)保部門審核同意后，統(tǒng)一向財政部門申請撥款，財政部門審核后將資金從財政專戶劃撥到各支出賬戶。

第一百一十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應按照《社會保險基金會計制度》進行醫(yī)療（生育）保險基金的會計核算。

第一百一十九條  經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)社會保險基金預算的工作要求，編制下一年度醫(yī)療（生育）保險基金預算草案。

基金預算草案由本級醫(yī)保行政部門和財政部門匯總、審核后，聯(lián)合報同級人民政府審批，經(jīng)審批后報上級醫(yī)保行政部門與財政部門。

經(jīng)辦機構(gòu)應當按照預算管理要求，加強對預算收入和預算支出的管理核算。

第一百二十條 經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)決算編制工作要求，按照基金當年實際收支情況，編制醫(yī)療（生育）保險基金年度決算報告。

基金年度決算報告由本級醫(yī)保行政部門和財政部門匯總、審核后，聯(lián)合報本級人民政府審定并經(jīng)同級人民代表大會批準后報上級醫(yī)保行政部門與財政部門。

第一百二十一條 經(jīng)辦機構(gòu)編制及調(diào)整醫(yī)療（生育）保險基金預決算的情況和基金財務(wù)月、季、年度報表，應及時報上級經(jīng)辦機構(gòu)。

第十二章  醫(yī)保核查

第一百二十二條 經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)《社會保險法》等法律法規(guī)政策規(guī)定對參保單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師和參保人遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策制度情況實施稽核以及異地就醫(yī)費用的就醫(yī)地核查工作。

第一百二十三條  經(jīng)辦機構(gòu)對下列事項進行稽核：

（一）用人單位、參保人員醫(yī)療（生育）保險費申報、繳納情況；

（二）用人單位、參保人員享受醫(yī)療（生育）保險待遇的資格條件以及領(lǐng)取情況；

（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況；

（四）參保人遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況；

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)情況；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的或行政部門交辦的其他稽核事項。

第一百二十四條 經(jīng)辦機構(gòu)應當制定年度稽核工作方案，明確稽核范圍、稽核重點、稽核內(nèi)容等年度具體稽核工作內(nèi)容。

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)辦機構(gòu)可委托有資質(zhì)的第三方機構(gòu)對重點稽核對象進行稽核，其經(jīng)費列入年度預算。

第一百二十五條 經(jīng)辦機構(gòu)可采取現(xiàn)場實地稽核與非現(xiàn)場稽核、人工稽核與智能監(jiān)控、事先告知與突擊稽核相結(jié)合的方式進行醫(yī)?；恕?

稽核完成后，應及時匯總分析所取得的信息、證據(jù)、資料等，形成稽核結(jié)論。并于5個工作日內(nèi)向稽核對象發(fā)出稽核情況告知書，告知書內(nèi)容包括稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收。

稽核對象對告知書有異議的，應在7個工作日內(nèi)書面提出，若未在期限內(nèi)提出視為無異議。對于稽核對象提出的異議，應對有異議的事項進行核實，根據(jù)核實情況下達相應的文書。

第一百二十六條 對于存在征繳違規(guī)行為的參保單位，經(jīng)辦機構(gòu)要求稽核對象在規(guī)定時限內(nèi)整改；對于存在違規(guī)領(lǐng)取待遇行為的參保單位和個人，經(jīng)辦機構(gòu)要求稽核對象在規(guī)定時限內(nèi)將違規(guī)領(lǐng)取或享受的社會保險待遇予以清退。

對于違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應當依照協(xié)議約定作出約談、限期整改、暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納違約金、暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)等相應處理。

如定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以向醫(yī)療保障行政部門申訴，醫(yī)療保障行政部門應當依法依規(guī)調(diào)解、處理。

對于醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)過程中發(fā)生違規(guī)行為的醫(yī)師，經(jīng)辦機構(gòu)按《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理辦法》對其進行動態(tài)管理。

第一百二十七條 對由醫(yī)療保障行政部門下轉(zhuǎn)的舉報投訴，應將稽核與處理結(jié)果告知行政部門以及舉報投訴人。對符合領(lǐng)取舉報獎勵條件的，報請打擊欺詐騙保舉報獎勵辦公室對舉報人予以獎勵。

稽核對象存在失信行為的，經(jīng)辦機構(gòu)應及時報送至醫(yī)療保障行政部門確認。

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的單位或個人，經(jīng)辦機構(gòu)應移交醫(yī)療保障行政部門處理。

稽核對象拒不接受稽核以及無正當理由不履行稽核處理意見的，報送至醫(yī)療保障行政部門進行處理。

第十三章  內(nèi)部控制

第一百二十八條  經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合實際制定本機構(gòu)內(nèi)控制度，建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制體系，對經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進行全過程的監(jiān)督。

第一百二十九條  經(jīng)辦機構(gòu)應建立業(yè)務(wù)操作監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督機制。確定掃描時點或周期、監(jiān)控范圍、異常閾值、預警形式，對業(yè)務(wù)操作的合規(guī)性進行實時監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督。制定業(yè)務(wù)監(jiān)控計劃，對異常業(yè)務(wù)進行風險提示。制定內(nèi)部審核計劃，定期抽取或篩選業(yè)務(wù)復核檢查，建立內(nèi)部審核記錄和臺賬。

第一百三十條  經(jīng)辦機構(gòu)應建立異常業(yè)務(wù)審查和處理機制。對疑似違規(guī)辦理的業(yè)務(wù)，發(fā)出異常業(yè)務(wù)預警，進行核查處理。根據(jù)內(nèi)部監(jiān)督記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報批后送相關(guān)環(huán)節(jié)執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

第一百三十一條  經(jīng)辦機構(gòu)應建立業(yè)務(wù)糾錯機制。當發(fā)生業(yè)務(wù)經(jīng)辦錯誤，需要回退糾錯時，對出錯原因、錯誤類型、責任人等進行記錄。相關(guān)經(jīng)辦人員填寫回退糾錯審批表，經(jīng)負責人批準后，按照糾錯時限要求，進行回退糾錯業(yè)務(wù)處理。

第一百三十二條  經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)業(yè)務(wù)風險程度實行分級管理，明確各項業(yè)務(wù)的經(jīng)辦權(quán)限和審批層級。

第十四章  信息管理

第一百三十三條  經(jīng)辦機構(gòu)和信息機構(gòu)應做好數(shù)據(jù)采集、審核、保管、維護、查詢、使用、保密、安全、備份等管理工作。

第一百三十四條 信息系統(tǒng)采用市級集中部署模式，按照市級集中的要求，由市醫(yī)療保障部門負責建設(shè)實施，通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)支持全市經(jīng)辦機構(gòu)開展基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第一百三十五條  經(jīng)辦機構(gòu)應做好信息系統(tǒng)分級授權(quán)管理，按照“最小授權(quán)、權(quán)限分離”的原則進行劃分，各崗位間的權(quán)限保持相互獨立、相互制約、相互監(jiān)督。數(shù)據(jù)庫管理按照數(shù)據(jù)庫安全有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百三十六條  經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全信息系統(tǒng)安全防護體系和安全管理制度，加強應急預案管理和災難恢復演練。針對信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集中、應用分散的特點，采取訪問控制、病毒防范、入侵檢測等基礎(chǔ)安全防護措施。

第一百三十七條  經(jīng)辦機構(gòu)可向參保單位提供網(wǎng)上申報、繳費、查詢、下載等經(jīng)辦服務(wù)。網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：單位網(wǎng)上申報、單位網(wǎng)上查詢；個人網(wǎng)上查詢；網(wǎng)上支付；業(yè)務(wù)辦理預約服務(wù)；投訴、建議及解答；個人權(quán)益記錄打印等。通過互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的，應當采取安全措施，確保數(shù)據(jù)安全。

第一百三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應當根據(jù)本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時、準確上傳基本醫(yī)療保險費用結(jié)算等相關(guān)信息。

第十五章  綜合管理

第一節(jié) 統(tǒng)計管理

第一百三十九條  經(jīng)辦機構(gòu)必須依照《中華人民共和國統(tǒng)計法》和國家有關(guān)規(guī)定，真實、準確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料。經(jīng)辦機構(gòu)和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應當予以保密，不得對外提供、泄露，不得用于統(tǒng)計以外目的。

第一百四十條  經(jīng)辦機構(gòu)應定期根據(jù)統(tǒng)計指標和統(tǒng)計分組，對醫(yī)療（生育）保險數(shù)據(jù)進行分類匯總，建立統(tǒng)計臺賬，依據(jù)《社會保險統(tǒng)計報表制度》要求，編制、報送統(tǒng)計報表。

第一百四十一條  經(jīng)辦機構(gòu)應建立醫(yī)療（生育）保險基金的運行分析制度。根據(jù)醫(yī)療（生育）保險統(tǒng)計臺賬和統(tǒng)計報表以及分析指標，按月向上級經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療（生育）保險核心數(shù)據(jù)，按季度報送醫(yī)療（生育）保險形勢分析報告。

第二節(jié) 檔案管理

第一百四十二條 業(yè)務(wù)檔案是指經(jīng)辦機構(gòu)在辦理業(yè)務(wù)過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。

第一百四十三條  經(jīng)辦機構(gòu)應按照應按照《檔案法》及《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》等法規(guī)規(guī)定，對業(yè)務(wù)檔案做好收集、整理、立卷、歸檔、保管、統(tǒng)計、利用、鑒定銷毀、移交和數(shù)字化處理等工作，保證業(yè)務(wù)檔案真實、完整、安全和有效。

第一百四十四條  經(jīng)辦機構(gòu)應建立、健全檔案工作規(guī)章制度，各級經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合實際設(shè)置專門的檔案庫房，設(shè)專兼職人員負責檔案管理。應按照檔案管理要求，完善防護設(shè)備和管理措施，維護檔案的完整安全。

第一百四十五條 業(yè)務(wù)檔案收集遵循“誰經(jīng)辦誰收集”的原則。經(jīng)辦機構(gòu)按照業(yè)務(wù)檔案分類結(jié)合辦結(jié)時間，按件收集辦結(jié)的業(yè)務(wù)材料。一筆業(yè)務(wù)形成的業(yè)務(wù)表單和相關(guān)審核憑證為一件，每件業(yè)務(wù)材料按照“業(yè)務(wù)表單在前、審核憑證在后，重要憑證在前、次要憑證在后”的原則順序排列；憑證排列順序應與業(yè)務(wù)表單名冊中人員順序保持一致。電子業(yè)務(wù)材料的收集應與紙質(zhì)業(yè)務(wù)材料同步。

第一百四十六條  經(jīng)辦機構(gòu)應定期對醫(yī)療（生育）保險參保人繳費和待遇支付過程中形成的業(yè)務(wù)報表、審核憑證、業(yè)務(wù)臺賬、統(tǒng)計報表等業(yè)務(wù)檔案進行歸檔，并定期移交檔案管理部門妥善保管。

第一百四十七條  經(jīng)辦機構(gòu)應對收集整理后的業(yè)務(wù)檔案及時組卷，并通過信息系統(tǒng)進行編號和編目。組卷時視經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大小可按月、季或年度組卷，但不能跨年組卷。案卷內(nèi)材料應按照案卷封面、卷內(nèi)文件目錄（業(yè)務(wù)經(jīng)辦明細目錄）、業(yè)務(wù)材料、卷內(nèi)備考表的順序依次排列。

第一百四十八條 業(yè)務(wù)檔案立卷后應定期歸集到檔案管理部門集中保管。檔案管理部門對歸集的業(yè)務(wù)檔案，通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦明細核對歸檔業(yè)務(wù)材料數(shù)目并進行案卷質(zhì)量審核。檢驗合格后，與業(yè)務(wù)部門辦理歸檔交接手續(xù)，做到賬物相符。

第一百四十九條  經(jīng)辦機構(gòu)應對業(yè)務(wù)檔案進行影像化處理，實行檔案數(shù)字化管理。新生成業(yè)務(wù)材料應遵循“業(yè)務(wù)經(jīng)辦與檔案數(shù)字化同步辦結(jié)、同步收集、同步整理、同步歸檔”的原則，生成業(yè)務(wù)檔案。

第一百五十條 基金會計檔案包括會計憑證、會計賬簿和會計報表等資料。各級經(jīng)辦機構(gòu)應按照《會計檔案管理辦法》的相關(guān)規(guī)定管理。

第一百五十一條 檔案管理部門應定期統(tǒng)計分析業(yè)務(wù)檔案收集整理、歸檔移交、保管利用等情況。

第一百五十二條  經(jīng)辦機構(gòu)應積極主動地依法依規(guī)就可開放的業(yè)務(wù)檔案面向參保對象、行政管理等相關(guān)部門提供檔案信息查詢服務(wù)，并做好檔案信息利用登記。

第一百五十三條 業(yè)務(wù)檔案的保管期限應按照《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)過鑒定可以銷毀的業(yè)務(wù)檔案，應編制銷毀清冊，報同級醫(yī)療保障行政部門備案后銷毀。

第十六章  附  則

第一百五十四條  經(jīng)辦機構(gòu)應依據(jù)本規(guī)程優(yōu)化、簡化經(jīng)辦服務(wù)流程，建立考核機制，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的科學準確、優(yōu)質(zhì)高效。

第一百五十五條  經(jīng)辦機構(gòu)要加強基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施建設(shè)，搭建現(xiàn)代化的服務(wù)載體平臺，進一步提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)管理水平，切實保障參保人員的醫(yī)療（生育）保險權(quán)益，不斷滿足參保人員的醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦服務(wù)需求。

第一百五十六條  對于有文件明確規(guī)定可以實行容缺受理的政務(wù)服務(wù)事項，經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)文件要求實行容缺受理制，明確當場一次性告知需要補正的材料、時限和超期補正處理辦法，進一步簡化流程。

第一百五十七條 本規(guī)程涉及表單根據(jù)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌推進情況及信息系統(tǒng)建設(shè)情況適時執(zhí)行，必要時可作相應調(diào)整。

第一百五十八條 本規(guī)程自2021年1月1日起施行。

表一

常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記申請表

年        月                             共____頁，第____頁

單位名稱（章）：                             單位編號：                單位類型：                    單位：元