常人社發(fā)（2018）100號

各有關單位：

根據(jù)《常州市人民政府關于進一步提高常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號）、《省人力資源社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2016〕103號）等文件精神，現(xiàn)將商業(yè)保險公司納入常州市主城區(qū)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理標準等有關事項通知如下：

一、商業(yè)保險公司

符合以下基本標準和擇優(yōu)標準的商業(yè)保險公司，可自愿向社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

（一）基本標準

1.經(jīng)國家工商行政管理機關注冊、中國保險監(jiān)督管理委員會批準設立，并在常州市注冊登記設立有授權對外營業(yè)的服務機構(gòu)；

2.經(jīng)營狀態(tài)良好，并有合法穩(wěn)定的經(jīng)營場所。屬于租賃用房的，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限在2年以上;

3.遵守國家、省和市各項法律法規(guī)規(guī)定，且最近3年內(nèi)未受到監(jiān)管部門的相關處罰。

（二）擇優(yōu)標準

1.具有承辦大病保險資質(zhì)的壽險公司，其省級分公司在中國保險監(jiān)督管理委員會江蘇監(jiān)管局公示的具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)名單中；

2.在常州地區(qū)經(jīng)營健康保險業(yè)務滿5年以上；

3.有較強的抗風險能力，總公司注冊資本30億以上，上年末總公司綜合償付能力充足率大于200%；

4.目前在江蘇省內(nèi)2個及以上市級城市經(jīng)辦個人賬戶購買商業(yè)保險業(yè)務。

二、保險產(chǎn)品

商業(yè)保險公司推出的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品應符合常州市補充醫(yī)療保障體系建設要求，重點保障重大疾病、意外傷害、自費藥品費用以及住院補貼等，并經(jīng)中國保險監(jiān)督委員會批準（報備或報批）。

三、協(xié)議管理相關要求

（一）商業(yè)保險公司

商業(yè)保險公司在履行醫(yī)保服務協(xié)議期間應做好參保人員身份核對工作，按規(guī)定提供商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品刷卡服務并實時上傳個人賬戶刷卡費用，刷卡消費產(chǎn)品價格不得高于現(xiàn)金購買價格,不得套用個人賬戶購買其他險種的商業(yè)保險。同時，配合市社保經(jīng)辦機構(gòu)做好其它醫(yī)保相關工作。

（二）社保經(jīng)辦機構(gòu)

社保經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點商業(yè)保險公司開展個人賬戶購買商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品業(yè)務情況進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將按照《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點商業(yè)保險公司服務協(xié)議書》內(nèi)容進行處理。對于參保人員在定點商業(yè)保險公司發(fā)生的應由基本醫(yī)療保險基金支付的費用,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。

四、其他

溧陽市、金壇區(qū)可根據(jù)實際情況，制定相應實施辦法。

常州市人力資源和社會保障局

2018年5月17日

（此件公開發(fā)布）