常人社發(fā)〔2016〕299號

        現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

                                                常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

2016年12月21日

常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師

醫(yī)保服務(wù)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益和醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2015〕54號）、《省人力資源社會保障廳省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會關(guān)于建立醫(yī)師基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕369號）等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理須遵循以下基本原則：

（一）依法合規(guī)，協(xié)議管理。嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)要求，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)師從事醫(yī)保服務(wù)的管理責(zé)任，并納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。

（二）自愿誠信，權(quán)利對等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在享有醫(yī)保協(xié)議約定權(quán)利的同時(shí)，應(yīng)自覺遵守醫(yī)保制度和政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議中對醫(yī)師從事醫(yī)保服務(wù)的管理要求，規(guī)范醫(yī)師診療行為，認(rèn)真履行醫(yī)療保險(xiǎn)誠信義務(wù)。

（三）嚴(yán)格約束，有效激勵。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行考核，對違反醫(yī)保制度、政策規(guī)定或醫(yī)保協(xié)議的行為作出處理，同時(shí)對優(yōu)秀醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋碚没颡剟?，充分?shí)現(xiàn)獎優(yōu)汰劣。對嚴(yán)重違反醫(yī)保管理規(guī)定或醫(yī)保協(xié)議約定的醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可取消其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

第三條 人力資源社會保障行政部門主管我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)師基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)的具體管理工作。

第二章 資格準(zhǔn)入

第四條 醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)須具備以下基本條件：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在農(nóng)村村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊且正常執(zhí)業(yè)；

（二）自愿為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并接受管理部門的監(jiān)督檢查。

第五條 對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗醫(yī)師，按照以下流程辦理準(zhǔn)入手續(xù)后可為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)：

（一）符合醫(yī)保服務(wù)條件的醫(yī)師，可向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行資格初審，并對初審合格者進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識考核；

（三）考核合格者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其基本情況報(bào)所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《江蘇省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)庫結(jié)構(gòu)》對醫(yī)師實(shí)行統(tǒng)一編碼管理，并將醫(yī)師信息統(tǒng)一報(bào)送至市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)師編碼信息錄入HIS系統(tǒng)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匹配。

第七條 醫(yī)師發(fā)生人員變動（含新增、自然減員、被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等）或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等信息變更時(shí)，須在衛(wèi)生計(jì)生行政部門辦理有關(guān)手續(xù)后向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第八條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須報(bào)所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定辦理醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)信息登記的，由所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期登記，造成醫(yī)保費(fèi)用不能及時(shí)結(jié)算的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。

第三章 服務(wù)管理要求

第十條 醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）遵守《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策、規(guī)定和衛(wèi)生計(jì)生部門的規(guī)章制度等，并有良好的職業(yè)道德和聲譽(yù)；

（二）在提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保人員社會保障卡等醫(yī)療保險(xiǎn)證件，做到人證相符；

（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收參保病人；

（四）按照國際疾病分類（ICD10）的疾病名稱填寫疾病診斷；

（五）積極配合醫(yī)保管理部門的檢查，按要求記錄、保存、提供各類醫(yī)療文書。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理辦法，對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策專題培訓(xùn)，同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)工作的指導(dǎo)、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與考核；依據(jù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量以及參保人員滿意度評價(jià)等，制定醫(yī)師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。

第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理工作要做到依法、規(guī)范、有序；將醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理和年度考核范圍；各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)等措施跟蹤分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用情況，逐步建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信檔案，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度評估。

第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對經(jīng)登記備案的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以結(jié)算；未在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師或已被暫停、取消醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)涉及的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\、急救除外）。

第四章 考核與獎懲

第十四條 建立醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)動態(tài)管理機(jī)制，將醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核相結(jié)合，醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量作為年度考核內(nèi)容之一。

第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)中的違規(guī)行為按照規(guī)定進(jìn)行扣分，并同步計(jì)入所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。具體扣分標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十六條 醫(yī)師在醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保服務(wù)資格：

（一）經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動的；

（二）因違規(guī)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；

（三）因違規(guī)被媒體曝光等造成較嚴(yán)重不良社會影響的；

（四）其他應(yīng)當(dāng)暫停其醫(yī)保服務(wù)資格情形的。

第十七條 醫(yī)師在醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可取消其醫(yī)保服務(wù)資格：

   （一）被衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的；

（二）注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；

（三）以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金支出的；

（四）醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)被暫停服務(wù)資格兩次或累計(jì)暫停服務(wù)資格三次的；

（五）其他應(yīng)當(dāng)取消其醫(yī)保服務(wù)資格情形的。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行考核或?qū)己瞬缓细竦尼t(yī)師未作處理的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付違規(guī)醫(yī)師涉及醫(yī)保人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或按規(guī)定暫停、取消其醫(yī)保服務(wù)資格。

第十九條 對被暫停或取消醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師，可在一定范圍內(nèi)公布名單。情節(jié)嚴(yán)重、造成醫(yī)?；鹆魇Щ蛏鐣绊憪毫拥?，提請相關(guān)部門依法追究其法律責(zé)任。

第二十條 醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)涉及嚴(yán)重違規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在案件調(diào)查期間，可暫停支付其所涉及醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用，待查實(shí)后作相應(yīng)處理。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除（終止）服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師同時(shí)暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)資格。

第二十二條 建立優(yōu)秀醫(yī)師激勵機(jī)制。通過開展年度醫(yī)師優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)評選活動等措施，對執(zhí)行醫(yī)保政策到位、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿意度高的醫(yī)師可進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)等獎勵。  

第五章 附 則

第三十三條 工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及其他參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師服務(wù)管理均按照本辦法執(zhí)行。

第三十四條 本辦法涉及醫(yī)師管理事宜如與國家、省和市有關(guān)規(guī)定不一致的，按國家、省和市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。