各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局：
為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院感染防控監(jiān)管，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，市衛(wèi)生局于2014年10月28日-29日組織專家在全市范圍內(nèi)開(kāi)展全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、檢查依據(jù)
以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》為主要依據(jù)。
二、檢查方式和內(nèi)容
本次專項(xiàng)檢查共組織4名醫(yī)院感染管理方面的專家，分2組同時(shí)進(jìn)行，采取聽(tīng)取匯報(bào)、查閱臺(tái)賬資料、實(shí)地察看等方法。檢查中，各組專家及時(shí)綜合分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及原因，并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)糾錯(cuò)和指導(dǎo)，達(dá)到了以督導(dǎo)檢查為手段、以改進(jìn)工作為目的的效果。檢查主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理專兼職人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)、物品及環(huán)境清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生以及醫(yī)療廢物管理等方面。
三、主要做法和成績(jī)
（一）醫(yī)院感染管理組織健全。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局高度重視醫(yī)院感染管理工作，能定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專兼職人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并開(kāi)展院感專項(xiàng)督查、指導(dǎo)工作，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了院感專（兼）職人員，負(fù)責(zé)感染管理工作并經(jīng)過(guò)市級(jí)崗位培訓(xùn)持證上崗，執(zhí)行較好的有武進(jìn)區(qū)、新北區(qū)和溧陽(yáng)市。
（二）基礎(chǔ)性設(shè)施配置基本到位。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療區(qū)、生活區(qū)、污物處理區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、布局合理、標(biāo)識(shí)清楚。重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后能做到先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清洗消毒設(shè)施配備基本符合要求。無(wú)消毒或滅菌條件的機(jī)構(gòu)采用了一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，避免交叉感染。
（三）集中消毒供應(yīng)得到推廣。在繼溧陽(yáng)市率先實(shí)施區(qū)域化集中消毒供應(yīng)模式后，武進(jìn)人民醫(yī)院南院和新北區(qū)部分有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒物品集中供應(yīng)任務(wù)，集中消毒供應(yīng)模式在武進(jìn)區(qū)和新北區(qū)得到了推廣。
（四）醫(yī)療廢物管理較規(guī)范。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)能將醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格分類、收集、貯存后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，落實(shí)醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，完善管理臺(tái)賬，建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制。
四、存在問(wèn)題
（一）基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感知識(shí)掌握不夠，需進(jìn)一步培訓(xùn)，院感專（兼）職人員履行職責(zé)不到位。部分單位的院感管理人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染暴發(fā)的基本概念、處置流程不熟悉，常用消毒劑、無(wú)菌物品有效期掌握不清，常用物品的清洗、消毒流程、消毒滅菌的相關(guān)監(jiān)測(cè)不了解。院感專（兼）職人員對(duì)基層科室尤其是重點(diǎn)部門(mén)的監(jiān)督指導(dǎo)不夠。
（二）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室的布局流程和操作流程存在缺陷，不符合醫(yī)院感染防控的要求，必須立即整改。比較突出的有：天寧區(qū)紅梅街道北環(huán)南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站供應(yīng)室、金壇市東方口腔診所的種植牙間、洗消間；溧陽(yáng)市茶亭醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)科、胃鏡室，特別是茶亭醫(yī)院的供應(yīng)室完全不具備清洗、消毒、滅菌條件。
（三）一次性使用無(wú)菌物品和消毒藥械的索證工作還需細(xì)化。部分機(jī)構(gòu)常用消毒劑未索取衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生許可批件過(guò)期未及時(shí)更換；一次性使用無(wú)菌物品未索取醫(yī)療器械注冊(cè)證或注冊(cè)證過(guò)期未更換。
（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌方面還存在諸多問(wèn)題。如口腔診療器械清洗流程、方法錯(cuò)誤，干燥采用自然晾干或用一般襪布擦干，手機(jī)注油太多，紙塑包裝袋潮濕，比較突出的有：鐘樓區(qū)葛效良口腔診所；滅菌時(shí)紙塑包裝外再用棉布包裝，包裝袋內(nèi)不放指示卡，滅菌鍋操作人員對(duì)滅菌溫度壓力不了解，無(wú)監(jiān)測(cè)記錄或記錄不全，包外無(wú)有效期，比較突出的有：常州友誼醫(yī)療門(mén)診部、戚墅堰區(qū)戚大街衛(wèi)生服務(wù)中心。換藥室刀片等可重復(fù)使用醫(yī)療器械用消毒劑浸泡，時(shí)間、濃度不能保證。個(gè)別機(jī)構(gòu)人流室吸引瓶及管路不消毒或消毒不符要求，或者人流器械清洗流程錯(cuò)誤、清洗質(zhì)量差，比較突出的有：新閘街道衛(wèi)生服務(wù)中心；部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用物品如口表、聽(tīng)診器、血壓計(jì)清潔、消毒不落實(shí)。
（五）手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)和無(wú)菌操作設(shè)備設(shè)施配置還不足。部分機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施配備不足，共用毛巾擦手，未配備手消液；個(gè)別機(jī)構(gòu)的外科手消毒物品未達(dá)到滅菌水平。手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室和口腔科的職業(yè)防護(hù)執(zhí)行不夠，清洗器械未配備防護(hù)用品。部分機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)人員抽血無(wú)菌操作執(zhí)行不夠，操作時(shí)不戴口罩。
（六）醫(yī)療廢物、廢水的處置還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。金壇東方口腔診所產(chǎn)生的污水未集中收集消毒、金壇市儒林鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物暫存處沒(méi)有消毒設(shè)施、溧陽(yáng)市天目湖鎮(zhèn)古縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處置室一次性輸液器和針尖使用后仍使用消毒劑浸泡，完全不符合處置要求，需立即整改。
五、下一步工作要求
（一）加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，充分履行院感專職人員的管理職責(zé)。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局要組織制訂針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感相關(guān)制度和流程，便于各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。建議建立片區(qū)負(fù)責(zé)人制度，發(fā)揮所在片區(qū)具有較大影響力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)作用。
（二）加大投入，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。要全面建立并落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，機(jī)構(gòu)法人代表要切實(shí)履行責(zé)任人職責(zé)，從保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的角度，切實(shí)加大院感基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的投入。
（三）繼續(xù)推廣集中消毒供應(yīng)模式。各轄市區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)要逐步取消或者淘汰基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備清洗、打包、滅菌條件的消毒供應(yīng)中心（室），將可重復(fù)使用醫(yī)療器械送上級(jí)開(kāi)展集中消毒供應(yīng)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中處置，以保證可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，保障患者安全。
（四）各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)要加強(qiáng)轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感監(jiān)管力度，重點(diǎn)督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物、廢水規(guī)范管理和一次性使用無(wú)菌物品和消毒藥械的索證管理內(nèi)容，消除醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療安全。
（五）落實(shí)整改措施。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對(duì)專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題，認(rèn)真進(jìn)行梳理，深入查找原因，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，限期進(jìn)行整改。對(duì)存在問(wèn)題的機(jī)構(gòu)(點(diǎn)名機(jī)構(gòu))需將整改方案、整改情況與成效于2014年12月30日前報(bào)所在轄區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科。
常州市衛(wèi)生局
2014年12月1日
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