常人社發(fā)〔2014〕275號(hào)

各轄市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各有關(guān)單位：

    為落實(shí)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府第94號(hào)令）、《省人社廳、財(cái)政廳關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員生育的醫(yī)療費(fèi)用的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕363號(hào)）和《市政府辦公室關(guān)于實(shí)施<江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>的通知》（常政辦發(fā)〔2014〕145號(hào)）等文件精神，解決我市參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員的生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

    一、保障條件

    參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育的醫(yī)療費(fèi)用前12個(gè)月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定。

    二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

    生育的醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、因生育引起的流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)。

    符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按限額支付，限額標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人。

    在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩、因生育而引起的流（引）產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，符合保險(xiǎn)規(guī)定的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。

    在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合保險(xiǎn)規(guī)定的，4200元以下部分，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付；4200元以上部分,由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%,個(gè)人承擔(dān)10%。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育而引起的流（引）產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，符合保險(xiǎn)規(guī)定的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。

    三、辦理流程

    產(chǎn)前檢查費(fèi)由由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以補(bǔ)償。

    住院分娩期間的醫(yī)療費(fèi)用、因生育引起的流（引）產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員直接在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員因急診、搶救或居住異地，在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用及產(chǎn)前檢查費(fèi)，憑本人身份證和代辦人員身份證原件及復(fù)印件、本人銀行借記卡原件及復(fù)印件、生育服務(wù)聯(lián)系單、醫(yī)學(xué)出生證明原件及復(fù)印件、原始發(fā)票、清單、門診病歷或出院小結(jié)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

    四、醫(yī)保管理

    生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍參照職工生育保險(xiǎn)執(zhí)行。

    五、費(fèi)用結(jié)算

    參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照職工生育保險(xiǎn)結(jié)算辦法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人承擔(dān)部分，由參保人員支付。

    六、其他

    本通知自2014年10月1日起執(zhí)行，《市人社局、財(cái)政局關(guān)于落實(shí)<省人社廳、財(cái)政廳關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員生育的醫(yī)療費(fèi)用的通知>的通知》（常人社發(fā)〔2013〕323號(hào)）同時(shí)廢止。

    常州市人力資源和社會(huì)保障局   常州市財(cái)政局

    2014年12月22日