常人社發(fā)〔2013〕21號(hào)

市區(qū)各定點(diǎn)單位:

    為規(guī)范醫(yī)療和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為，提高定點(diǎn)單位管理服務(wù)水平，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)單位年度考核辦法》（常人社發(fā)〔2012〕167號(hào)），市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局等部門(mén)，對(duì)市區(qū)329個(gè)定點(diǎn)單位進(jìn)行了2012度醫(yī)療和生育保險(xiǎn)工作考核?，F(xiàn)將考核情況通報(bào)如下：

    一、基本情況

    此次考核內(nèi)容包括醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、信息管理等方面；實(shí)行以日?？己藶橹攸c(diǎn)、日常考核與年終考核相結(jié)合的考核方法。從此次考核總體情況看，主要有以下特點(diǎn)：

    （一）主動(dòng)加強(qiáng)管理，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制

    隨著我市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大、保障項(xiàng)目增多，各定點(diǎn)單位都充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性，主動(dòng)針對(duì)醫(yī)保管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，修改完善了內(nèi)部醫(yī)保管理制度。一些醫(yī)院醫(yī)保辦積極與醫(yī)院財(cái)務(wù)、藥品、臨床與醫(yī)技科室管理人員溝通，對(duì)醫(yī)保管理形成共識(shí)，并在此基礎(chǔ)上細(xì)化醫(yī)保管理考核辦法，明確對(duì)各科室的醫(yī)?？己四繕?biāo)，將醫(yī)保管理貫穿于醫(yī)院管理的全過(guò)程，形成了以醫(yī)保辦為核心的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院各科室主動(dòng)管理的積極性，較好的完成了各項(xiàng)醫(yī)?？己酥笜?biāo)。

    （二）加強(qiáng)政策宣傳，形成濃厚宣傳氛圍

    醫(yī)療和生育保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及廣大參保人員的切身利益，特別是隨著近幾年保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整完善，保障水平不斷提高，為使參保人員及時(shí)了解醫(yī)保政策，醫(yī)務(wù)人員更好地為參保人員服務(wù)，各定點(diǎn)單位采取觸摸屏、公示欄、電子顯示屏、局域網(wǎng)等多種形式主動(dòng)宣傳醫(yī)保政策，一些醫(yī)院還制作了參保人員就醫(yī)流程圖，形成了積極的醫(yī)保政策宣傳氛圍，受到了醫(yī)患雙方的歡迎。

    （三）結(jié)合醫(yī)改要求，提升社區(qū)服務(wù)水平

    為引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)改要求，轉(zhuǎn)換服務(wù)模式，由原來(lái)的被動(dòng)等候轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，定期下社區(qū)提供政策咨詢、健康教育、免費(fèi)醫(yī)療等服務(wù)，并為社區(qū)患有高血壓、心臟病和糖尿病等慢性疾病的參保人員登門(mén)巡診，免費(fèi)查體及實(shí)行慢性病干預(yù)。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極宣傳一般診費(fèi)、普通門(mén)診統(tǒng)籌等醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度等政策，讓參保人員充分了解并享受醫(yī)保待遇，減輕參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    二、存在的主要問(wèn)題

    與以往相比，定點(diǎn)單位的管理水平、服務(wù)質(zhì)量整體雖有提高，但仍然存在一些問(wèn)題，甚至個(gè)別現(xiàn)象較為嚴(yán)重：

    （一）一些單位醫(yī)保管理制度不完善

    檢查中發(fā)現(xiàn)有一些單位由于醫(yī)療和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量不大，對(duì)醫(yī)保工作不重視，未及時(shí)落實(shí)醫(yī)保管理要求，缺乏對(duì)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，造成一些工作人員不了解醫(yī)保政策；部分單位未按要求維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，存在不安裝殺毒軟件、未及時(shí)升級(jí)等問(wèn)題，造成網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行安全隱患。

    （二）部分單位醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范

    有的醫(yī)院未按照因病施治、合理檢查的治療原則進(jìn)行診療，過(guò)度診療造成了醫(yī)?；鸬牧魇?，甚至有少數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)小病大治及大處方等現(xiàn)象。部分定點(diǎn)零售藥店對(duì)處方藥的銷售控制不嚴(yán)格，醫(yī)保處方來(lái)源不合規(guī)，給參保患者用藥帶來(lái)安全隱患。

    （三）少數(shù)單位醫(yī)療收費(fèi)存在違規(guī)行為

    檢查中發(fā)現(xiàn)有的單位未及時(shí)維護(hù)更新藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施價(jià)格，甚至存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和套項(xiàng)目收費(fèi)等故意違規(guī)情形；部分單位存在藥品進(jìn)、銷、存管理不規(guī)范行為，個(gè)別單位出現(xiàn)實(shí)際工作量與醫(yī)保上傳記錄嚴(yán)重不符的情況。

    三、考核結(jié)果

    經(jīng)綜合評(píng)定，對(duì)常州市第一人民醫(yī)院等年度考核分?jǐn)?shù)在85分以上的定點(diǎn)單位，全額返還2012年度考核預(yù)留費(fèi)用。對(duì)常州市新北區(qū)三井街道府成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等3個(gè)年度考核分?jǐn)?shù)不滿85分的定點(diǎn)單位（具體名單見(jiàn)附件），扣除部分考核預(yù)留費(fèi)用。

    根據(jù)考核情況，經(jīng)研究，決定對(duì)常州市第一人民醫(yī)院等定點(diǎn)單位、邵耐遠(yuǎn)等同志給予通報(bào)表?yè)P(yáng)（具體名單見(jiàn)附件）。這些先進(jìn)單位和個(gè)人醫(yī)保服務(wù)水平較高，較好的完成了全年醫(yī)保工作，為其他定點(diǎn)單位起到了表率作用。

    希望各定點(diǎn)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為參保人員服務(wù)，為推進(jìn)我市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會(huì)作出新的貢獻(xiàn)。

    附件：2012年度常州市市區(qū)部分醫(yī)保定點(diǎn)單位年度考核結(jié)果

    常州市人力資源和社會(huì)保障局

    2013年1月23日

    附件：   

    2012年度常州市市區(qū)部分醫(yī)保定點(diǎn)單位

    年度考核結(jié)果

    一、年度考核通報(bào)表?yè)P(yáng)單位名單

    常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、常州市第三人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院、常州市武進(jìn)人民醫(yī)院、常州市百丈衛(wèi)生院、常州市天寧區(qū)青龍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、常州市鐘樓區(qū)永紅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、常州市戚墅堰區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、常州市天寧區(qū)茶山街道清涼新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、常州市公安局衛(wèi)生所、常州市人壽天醫(yī)藥連鎖有限公司醫(yī)藥商場(chǎng)、常州中誠(chéng)醫(yī)藥連鎖有限公司百年金龜大藥房。

    二、年度考核通報(bào)表?yè)P(yáng)個(gè)人名單

    邵耐遠(yuǎn)（常州市第一人民醫(yī)院）、曹纓（常州市第二人民醫(yī)院）、白明達(dá)（常州市中醫(yī)醫(yī)院）、楊福英（常州市第三人民醫(yī)院）、袁亞芳（常州市腫瘤醫(yī)院）、姜海云（常州市兒童醫(yī)院）、徐進(jìn)（中國(guó)人民解放軍第一○二醫(yī)院）、李峰（常州市第七人民醫(yī)院）、梁朝暉（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院）、王建芬（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院）、楊亞靖（常州市德安醫(yī)院）、苗立梅（常州激光醫(yī)院）、顧建光（常州市新北區(qū)安家衛(wèi)生院）、陸文婷（常州市天寧區(qū)雕莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、陶黎敏（常州市鐘樓區(qū)永紅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、蔣鋒（常州市鐘樓區(qū)西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、王麗（常州市戚墅堰區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、曹秉悟（常州市天寧區(qū)蘭陵街道勞動(dòng)新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、陳友生（常州市公安局衛(wèi)生所）、楊權(quán)（常州萬(wàn)仁大藥房有限公司）、盧傳妹（常州市翠竹藥店有限公司）、王加平（常州市慶聚堂大藥房有限公司）。

    三、年度考核分?jǐn)?shù)不滿85分單位名單

    常州市新北區(qū)三井街道府成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（68分）、常州市鐘樓區(qū)南大街街道金色新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（77分）、常州市景天大藥房（84.5分）。