常人社發(fā)〔2014〕155號

各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、民政局、衛(wèi)生局、物價局，市各關(guān)單位:

    根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）等規(guī)定，現(xiàn)就我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作通知如下：

    一、試點范圍

    我市市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費工作，按照“試點先行、逐步推進”的原則分步實施，首先從省已明確的部分重大疾病病種及日間手術(shù)病種范圍內(nèi)選擇病種試行按病種收付費制度。試點范圍包括重大疾病病種（6種）：兒童白血病，兒童先天性心臟病，乳腺癌手術(shù)治療，宮頸癌手術(shù)治療，耐多藥肺結(jié)核，重性精神?。蝗臻g手術(shù)病種（1種）：老年性白內(nèi)障。

    二、資格確認

    我市市區(qū)二級以上具備相應(yīng)資質(zhì)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)根據(jù)自身診療技術(shù)條件、醫(yī)療服務(wù)能力等情況，對符合條件的試點范圍內(nèi)病種開展按病種收付費工作，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

    三、協(xié)議管理

    開展按病種收付費工作的定點醫(yī)療機構(gòu)，對在本院就診且疾病診斷屬于規(guī)定病種范圍內(nèi)的參保人員，應(yīng)及時向其告知相關(guān)醫(yī)保及收費政策，并簽訂知情同意書，明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)參保人員同意后實施按病種收付費。知情同意書應(yīng)與病歷資料合并裝訂備查。

    符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員，同意并實施按病種收付費后，在疾病治療過程中原則上不能終止執(zhí)行。如確屬病情變化、診療技術(shù)限制等特殊原因需要終止執(zhí)行的，須填寫終止執(zhí)行確認表，并與病歷資料合并裝訂備查。

    四、結(jié)算價格

    病種收付費標(biāo)準(zhǔn)由市物價、人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門，在綜合考慮醫(yī)?；既嚼娴幕A(chǔ)上，根據(jù)部門職責(zé)制定相應(yīng)病種結(jié)算價格和個人自付比例（見附件）。病種結(jié)算價格包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等費用（有特殊規(guī)定的除外），即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。病種結(jié)算價格暫按江蘇省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并建立收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機制。

    五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

    符合按病種收付費規(guī)定的醫(yī)療費用，結(jié)算時不受醫(yī)?！叭齻€目錄”限制，不設(shè)起付線、分段支付比例，由參保人員和醫(yī)?；鹬苯影匆?guī)定的比例分擔(dān)。

    對試點范圍內(nèi)的重大疾病病種，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結(jié)算價格的80%和70%執(zhí)行，對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，其醫(yī)保補償和醫(yī)療救助合計最高按病種結(jié)算價格的90%執(zhí)行。

    對試點范圍內(nèi)的日間手術(shù)病種，參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結(jié)算價格的70%和60%執(zhí)行;在其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叻謩e按病種結(jié)算價格的80%和70%執(zhí)行;對符合《常州市市區(qū)城市困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）規(guī)定救助條件的參保人員，醫(yī)療救助資金在前述補償基礎(chǔ)上再補償10個百分點。

    參保人員享受按病種收付費待遇（含設(shè)置總控費用標(biāo)準(zhǔn)的除外內(nèi)容）后，不再享受其他基本醫(yī)療保險、大病保險等待遇。

    六、結(jié)算流程

    （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的病種臨床路徑、診療方案等要求上傳醫(yī)療費用明細。

    （二）病種結(jié)算價格中應(yīng)由個人自付部分，由參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)支付。

    （三）病種結(jié)算價格中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)“定額控制，節(jié)余歸院，超支不補”的原則，按規(guī)定結(jié)算流程與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其中“節(jié)余歸院”資金不超過醫(yī)保結(jié)算價格的20%。

    病種價格中設(shè)置總控標(biāo)準(zhǔn)的除外內(nèi)容中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)限額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算：實際醫(yī)療費用低于總控標(biāo)準(zhǔn)的，按實結(jié)算；實際醫(yī)療費用等于或高于總控標(biāo)準(zhǔn)的，按總控標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

    對實行總額預(yù)算控制付費的定點醫(yī)療機構(gòu)，在年終結(jié)算時，應(yīng)從本單位的年度預(yù)算總額中扣除其本年度發(fā)生的符合按病種收付費（含設(shè)置總控費用標(biāo)準(zhǔn)的除外內(nèi)容）規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費用。

    （四）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬于病種結(jié)算價格中的除外內(nèi)容（不含設(shè)置總控費用標(biāo)準(zhǔn)的除外內(nèi)容）的，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算，但不設(shè)起付線。

    （五）因特殊原因終止執(zhí)行按病種收付費的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，不實施按病種收付費，按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法規(guī)定結(jié)算。

    （六）病種結(jié)算價格中應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付部分，按照《常州市市區(qū)困難群眾醫(yī)療救助辦法》（常政規(guī)〔2011〕10號）結(jié)算。

    七、醫(yī)保管理

    定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定開展按病種收付費的相關(guān)制度，按規(guī)范提供醫(yī)治服務(wù)，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和住院流程，制定用藥、診療書面計劃并與病歷資料合并裝訂備查，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高醫(yī)治服務(wù)質(zhì)量和效率。

    對定點醫(yī)療機構(gòu)違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，采用縮短治療期、減少診療項目、讓參?；颊咄赓徦幤返确绞浇档头?wù)質(zhì)量的，人力資源社會保障部門除按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定處理外，還可視情節(jié)輕重予以相應(yīng)行政處理；因參保人員違規(guī)行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)付，人力資源社會保障部門還可暫停或取消參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇的資格。

    八、其他事宜

    本通知未盡事宜，按《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案〉的意見》（蘇人社發(fā)﹝2012﹞336號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)﹝2012﹞555號文件）規(guī)定執(zhí)行。

    本通知自2014年11月1日起施行。金壇市、溧陽市可結(jié)合本地區(qū)實際情況，按照市級統(tǒng)籌精神制定相應(yīng)實施細則。

    附件：1．常州市市區(qū)部分重大疾病結(jié)算價格和個人自付比例 2．常州市市區(qū)部分病種日間手術(shù)結(jié)算價格和個人自付比例

        常州市人力資源和社會保障局  常 州 市 民 政 局

    常 州 市 衛(wèi) 生 局         常 州 市 物 價 局

    2014年9月9日