常醫(yī)保服務(wù)〔2024〕129號

各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、財政局、社會保障和衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為進一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)安寧療護病房管理，提高安寧療護服務(wù)水平，健全全生命周期健康服務(wù)，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關(guān)于印發(fā)“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2021〕35號）和《關(guān)于印發(fā)常州市DRG支付方式改革三年行動計劃的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕96號）等精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就做好安寧療護醫(yī)保支付管理工作通知如下：

一、安寧療護病房

開展安寧療護服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)達到《關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）規(guī)定的基本建設(shè)標準且取得衛(wèi)健部門審批的安寧療護資質(zhì)，并根據(jù)《關(guān)于開展常州市安寧療護規(guī)范化病房建設(shè)的通知》（常衛(wèi)老齡〔2024〕188號）等規(guī)定，規(guī)范化建設(shè)安寧療護病房。

二、定點機構(gòu)管理

（一）機構(gòu)遴選。開設(shè)安寧療護病房的定點醫(yī)療機構(gòu)原則上每年年底前可向市衛(wèi)健部門提出申請，經(jīng)市衛(wèi)健部門會同市醫(yī)保、市財政部門驗收確認符合條件的，次年納入安寧療護定點機構(gòu)范圍。我市第一批7家安寧療護定點機構(gòu)名單見附件1。

（二）動態(tài)變更。調(diào)整衛(wèi)生等級的安寧療護定點機構(gòu)應(yīng)填寫《安寧療護病房登記表》（附件2），及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案；原則上次年起按等級變更后的床日標準結(jié)算。

三、安寧療護病種

安寧療護病種是指疾病終末期在臨終前需要提供身體、心理、精神等方面照料和人文關(guān)懷等服務(wù)的病種。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)常州市安寧療護服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》（常衛(wèi)老齡〔2023〕414號）規(guī)定，住院安寧療護患者經(jīng)卡氏功能量表（KPS）評分不大于50分且姑息功能評估量表（PPS）評估預(yù)期生存期不大于3個月。安寧療護患者類型主要包括：診斷的晚期惡性腫瘤臨終患者；重要器官持續(xù)衰竭、常年臥床、高齡、處于非常痛苦狀態(tài)的臨終患者；其他疾病失代償期臨終患者。

四、安寧療護評估

安寧療護定點機構(gòu)應(yīng)成立三人以上醫(yī)護人員組成的評估小組，明確評估工作負責人，并將評估資料留存?zhèn)洳椋４嫫谙薏簧儆?年。根據(jù)常衛(wèi)老齡〔2023〕414號文件要求，評估小組依據(jù)病史和收治患者類型進行識別，并運用卡氏功能量表（KPS）、姑息功能評估量表（PPS）和姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）的評估結(jié)果輔助識別。經(jīng)識別達到收治標準的，醫(yī)護人員應(yīng)充分告知、溝通，向確定開展住院安寧療護服務(wù)的患者或家屬發(fā)放《安寧療護告患者（家屬）書》，并簽署《安寧療護住院協(xié)議書（知情同意書）》等。評估小組按照評估結(jié)果制定安寧療護照護計劃，在不同的評估時機動態(tài)評估安寧療護服務(wù)需求。

五、醫(yī)保結(jié)算流程

安寧療護患者在安寧療護病房發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。安寧療護病房發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用按安寧療護病房床日標準（附件3）結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對屬于基本醫(yī)療保險基金支付的費用，按以下流程與安寧療護定點機構(gòu)結(jié)算，安寧療護病房床日標準結(jié)算時間不超過90天。

（一）清單上傳。安寧療護患者在院死亡的或回訪證實離院之日起未經(jīng)其他醫(yī)院住院治療且7日內(nèi)死亡的病例（相關(guān)佐證材料留存?zhèn)洳?，保存期限不少?年），安寧療護定點機構(gòu)按規(guī)定填寫并上傳醫(yī)保結(jié)算清單（出院西醫(yī)診斷填寫“臨終看護”、疾病代碼“Z75.800x001”）。醫(yī)保結(jié)算清單在月固化完成前可修正重傳，固化后不可重傳。

（二）按月預(yù)結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)安寧療護床日標準按月結(jié)算規(guī)則進行預(yù)結(jié)。

（三）年終結(jié)算。安寧療護定點機構(gòu)應(yīng)于每年2月底前完成上年所有安寧療護患者的病例數(shù)據(jù)上傳，未按時上傳的，原則上清算后不予補結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總?cè)臧矊幆熥o患者的病例數(shù)據(jù)后進行結(jié)算。未發(fā)生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的病例不納入結(jié)算范圍。

（四）年度清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)安寧療護床日標準和床日付費年度清算評價（附件4）得分，對安寧療護定點機構(gòu)年終結(jié)算超支5%或節(jié)余10%以內(nèi)的部分進行超支分擔或節(jié)余獎勵。

六、工作要求

（一）安寧療護定點機構(gòu)應(yīng)嚴格按照衛(wèi)健部門規(guī)定開展安寧療護服務(wù)，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，做好服務(wù)記錄及相關(guān)臺賬備查，按規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算方式申請費用結(jié)算并配合醫(yī)保等部門開展費用審核、稽核檢查、績效考核等工作。

（二）醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健部門制定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，可根據(jù)實際需要劃分安寧專護住院專項預(yù)算。年度內(nèi)安寧專護住院醫(yī)療費用增幅異常導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龀^專項預(yù)算額度時，年度清算時可結(jié)合經(jīng)批準的醫(yī)保基金支出預(yù)算總額調(diào)整結(jié)付規(guī)則。

（三）醫(yī)保部門應(yīng)做好安寧療護病房醫(yī)保管理的組織實施工作，制定全市統(tǒng)一的安寧療護病房醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)則，動態(tài)維護安寧療護定點機構(gòu)基礎(chǔ)信息管理，做好與安寧療護定點機構(gòu)的費用結(jié)算、稽核監(jiān)管、績效考核等工作。財政部門應(yīng)按職能分工在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行。衛(wèi)健部門應(yīng)做好安寧療護定點機構(gòu)準入審核、定期評估安寧療護服務(wù)情況，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行安寧療護服務(wù)規(guī)范。

本通知自2025年1月1日起實施。

附件：1.安寧療護定點機構(gòu)名單（第一批）

          2.安寧療護病房登記表

          3.安寧療護病房床日標準

          4.床日付費年度清算評價表

常州市醫(yī)療保障局            常州市財政局

常州市衛(wèi)生健康委員會

2024年12月16日