常人社發(fā)〔2013〕284號(hào)

各有關(guān)單位:

    為貫徹落實(shí)《市政府辦公室關(guān)于開(kāi)展市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（常政辦發(fā)〔2013〕146號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就市本級(jí)（保障對(duì)象為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員）實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策明確如下：

    一、大病保險(xiǎn)資金的籌集

    大病保險(xiǎn)資金分別以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年平均參保人數(shù)為基數(shù)進(jìn)行籌集，籌集資金統(tǒng)一使用。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)資金分別從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余和醫(yī)療救助基金結(jié)余中暫各按50%的比例劃撥，列入當(dāng)年基金支出。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃撥，列入當(dāng)年基金支出?；I資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年30元。

    二、大病保險(xiǎn)資金的調(diào)節(jié)

    按照收支平衡、保本微利原則，通過(guò)政府招標(biāo)形式合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償資金率、運(yùn)行成本率、盈利率和虧損率，并在保險(xiǎn)合同中具體明確。其中補(bǔ)償資金率不得低于年度保費(fèi)總額的90%。盈利率和虧損率原則上控制在年度保費(fèi)總額的3%以?xún)?nèi)，對(duì)于超過(guò)保險(xiǎn)合同約定盈利率的結(jié)余，應(yīng)返還相應(yīng)醫(yī)?；?；對(duì)于超過(guò)合同約定虧損率的虧損，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)原則上需按照參保人數(shù)1:5萬(wàn)左右的比例配備專(zhuān)職經(jīng)辦管理人員，并據(jù)此進(jìn)行成本計(jì)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)際盈利率低于合同約定盈利率，或大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)年度虧損時(shí)，市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行年度評(píng)估，在測(cè)算分析的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整新的保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。

    三、大病保險(xiǎn)資金的清算

    探索建立以承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)承諾實(shí)現(xiàn)度和參保人員滿(mǎn)意度等為主要內(nèi)容的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)考核評(píng)價(jià)制度，考核評(píng)價(jià)可以與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本分?jǐn)?、虧損分擔(dān)比例等因素掛鉤。由市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定大病保險(xiǎn)資金年度清算方案，報(bào)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)審核確認(rèn)后實(shí)施。

    四、大病保險(xiǎn)工作的過(guò)渡

    2013年度參保人員大病保險(xiǎn)待遇由市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照常政辦發(fā)〔2013〕146號(hào)規(guī)定具體落實(shí)；從2014年度起，由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦大病保險(xiǎn)事務(wù)。

    
    常州市人力資源和社會(huì)保障局       常州市財(cái)政局

    2013年11月12日