常衛(wèi)醫(yī)〔2009〕195號

關于印發(fā)《常州市2009年

“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》的通知

各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局、局屬醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈2009年“醫(yī)療質量萬里行活動方案”〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號），結合我市實際，制定《常州市2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

                                                       二○○九年七月十五日

                                                                                     共印160份

常州市2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案

為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)〈2009年“醫(yī)療質量萬里行活動方案”〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號），結合醫(yī)院管理年活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建工作、全面改善醫(yī)療服務專項行動、衛(wèi)生惠民工程等，制定如下實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經(jīng)濟工作會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動范圍及主題

全市各級各類醫(yī)療機構，重點是公立醫(yī)院。

活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動原則

（一）內涵建設與社會宣傳相結合。醫(yī)療機構按照本實施方案有關要求強化醫(yī)療質量管理，突出內涵建設，加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育和質控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫(yī)療質量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。

（三）醫(yī)院自查與行政督導相結合。醫(yī)療機構按照本實施方案，對本機構醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局在醫(yī)療機構開展自查、整改的基礎上，對轄區(qū)內醫(yī)療機構進行督導檢查。市衛(wèi)生局適時對二級以上公立醫(yī)院 “萬里行”活動開展情況進行抽查。

（四）當前任務與長遠建設相結合。在2009年“萬里行”活動的基礎上，不斷總結經(jīng)驗，逐步探索完善適合我國國情的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質量、安全管理的長效機制。

四、組織管理

市衛(wèi)生局成立“萬里行”活動領導小組（見附件1），負責制定全市“萬里行”活動實施方案并組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。各醫(yī)療機構要成立主要負責人為組長的領導小組，切實加強組織領導，確?；顒禹樌麑嵤?span lang="EN-US">

五、活動內容

（一）加強教育宣傳

廣泛開展多層次、多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。

1.舉辦知識競賽。醫(yī)院加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，醫(yī)院管理學會舉辦全市醫(yī)院管理常用法律法規(guī)知識競賽，推薦參加省醫(yī)院管理協(xié)會組織的全省醫(yī)院管理常用法律法規(guī)知識競賽。

2.開展宣教活動。醫(yī)學會開展科普宣教活動，社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展一期“醫(yī)療質量萬里行”專題健康教育講座，主要內容為引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.加強輿論引導。各單位圍繞“萬里行”活動主題，充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡、廣播、電視等媒體作用，開展形式多樣的宣傳報道活動。活動周期內，二級以上醫(yī)院媒體宣傳報道不少于2次，信息上報不少于3篇。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督部門要加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）嚴格技術準入

以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理。

1.建立醫(yī)療技術準入和管理制度。醫(yī)療機構主要負責人作為本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

2.開展醫(yī)療技術的全面梳理。重點清理以下3類醫(yī)療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

3.落實手術分級管理制度。制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

（三）堅持合理用藥

貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《常州市衛(wèi)生局加強醫(yī)療機構臨床合理用藥管理的實施意見》，積極推進臨床合理用藥。

1.實施基層機構培訓計劃。市衛(wèi)生局組織和督促轄區(qū)基層醫(yī)療機構參加省級抗菌藥物合理應用培訓，重點對縣級醫(yī)院、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心等醫(yī)療機構的感染、呼吸、血液、重癥監(jiān)護、外科、兒科、微生物、藥學等專業(yè)醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員進行培訓。除省衛(wèi)生廳組織的培訓外，我局委托市醫(yī)院管理學會2009、2010年每年組織一期培訓，每期250人。

2.規(guī)范合理用藥監(jiān)測工作。各監(jiān)測點醫(yī)院要按照省衛(wèi)生廳監(jiān)測工作方案要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集、處理和上報工作。市衛(wèi)生局組織專家抽取每季度門診處方200張、住院病歷20份，開展抗菌藥物合理使用監(jiān)測。各二級以上醫(yī)院要實行藥品使用的動態(tài)監(jiān)控超常預警制度，對用藥情況和藥品收入實行定期分析、院內通報等措施，對科室藥品用量和醫(yī)生單品種用藥量進行排位并公示，抗菌藥物使用動態(tài)監(jiān)測工作原則上不少于每兩月一次。

3.加強藥物臨床應用管理。以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量；嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度；加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制；落實毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理。

（四）加強醫(yī)療安全

1.落實核心制度。堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術前病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術準入制度、手術分級管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床輸血管理制度等核心制度。

2.加強醫(yī)院感染管理。全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。

3.加強實驗室生物安全。根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

4.推進“病人安全目標”。繼續(xù)落實病人安全目標（2009版）：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；提高用藥安全；建立臨床實驗室“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

5.建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制。麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

6.保證血液安全。貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質量管理規(guī)范》、《血站實驗室質量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，醫(yī)療機構加快輸血科（血庫）的規(guī)范化建設。按照全國血液安全治理活動要求，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

7.改進質量管理。實施衛(wèi)生部急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的六項單病種質量管理改進，開展衛(wèi)生部公布病種的臨床路徑試點工作。

（五）開展安全排查

全面排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

1.建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2.加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3.確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。

4.加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5.加強對放射科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（六）全面改善服務

圍繞診前、診間、診后，優(yōu)化服務環(huán)境和流程、暢通急診綠色通道、改善服務態(tài)度、加強醫(yī)患溝通。

1.推行預約掛號。按照省衛(wèi)生廳《關于開展門診預約掛號服務的指導意見》，逐步實行電話、網(wǎng)上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2.改善檢查檢驗服務。提供24小時急診檢查檢驗服務，檢驗項目實行歸口統(tǒng)一管理，集中采血，集中查閱，發(fā)放檢驗報告，縮短檢驗檢查出具報告單時間，滿足患者需求。

3.實行專家全日門診。開設全天專家門診，解決病人上下午看病銜接問題，方便病人。開設專家聯(lián)合門診，集合相關專家，提高診斷的準確性，為患者提供最有利的個體化治療方案。

4.加強出院病人回訪。制定回訪內容，規(guī)定回訪要求，強化回訪考核，出院病人一周內回訪率100%。

     六、活動步驟

   （一）動員部署階段（2009年6月-7月）。制定《常州市2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》，召開動員會議，對我市開展“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署；各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局、醫(yī)療機構制定具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準備、動員和組織工作。

   （二）組織實施階段（2009年8月-2010年4月）。各單位根據(jù)衛(wèi)生部《方案》精神和我市的具體要求，全面開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，認真組織自查自糾，明確責任，限期整改。加強宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建結合，以多種形式促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，進一步完善質量、安全管理體系，各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局要按照活動方案要求，對轄區(qū)內醫(yī)療機構開展活動情況指導檢查，我局將組織全市督查和抽查工作。

   （三）總結交流階段（2010年5月）。總結各單位開展“醫(yī)療質量萬里行”活動的經(jīng)驗和成效，組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳推廣好的做法和先進經(jīng)驗。

     七、工作要求

    （一）強化質量意識，切實加強領導。醫(yī)療質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)療機構的聲譽和影響，關系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展2009年“萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構要進一步強化質量、安全意識，明確醫(yī)療機構負責人為醫(yī)療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導，加大檢查、指導力度，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）重在質量建設，消除安全隱患。醫(yī)療機構要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內部醫(yī)療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）明確活動目標，發(fā)動社會參與。“萬里行”活動的目標是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”，切入點是“萬里行”。各轄市（區(qū)）衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫(yī)療機構的改革和發(fā)展營造良好氛圍。

附件1

常州市衛(wèi)生局“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組名單

組  長：胡  丹   常州市衛(wèi)生局副局長

副組長：芮亞文   常州市衛(wèi)生局副調研員

成  員：曹偉春   常州市衛(wèi)生局辦公室主任

曹龍華   常州市衛(wèi)生局宣傳處處長

印木清   常州市衛(wèi)生局人事處處長

王  暉   常州市衛(wèi)生局規(guī)財處處長

程逸文   常州市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長

盛麗芳   常州市衛(wèi)生局科教處處長

姚  昉   常州市衛(wèi)生局基婦處處長

高志芬   常州市衛(wèi)生局中醫(yī)處處長

            張立超   常州市中心血站站長

秘  書：汪紅艷   常州市衛(wèi)生局醫(yī)政處科員

領導小組辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。