常勞社醫(yī)[2005]13號

常州市勞動和社會保障局

常州市衛(wèi)生局

常州市財政局

常勞社醫(yī)[2005]13號

關(guān)于印發(fā)《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知

各有關(guān)單位：

為了進一步加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）和《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》（常政發(fā)[2000]68號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制訂了《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

附：《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》

常州市勞動和社會保障局    常州市衛(wèi)生局    常州市財政局

                              二○○五年四月十九日

常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一章  總則

第一條  為了進一步加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）和《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》（常政發(fā)[2000]68號）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu),是指經(jīng)市勞動保障和衛(wèi)生行政部門審查確定，并與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第二章  定點醫(yī)療機構(gòu)的確定

第三條  定點醫(yī)療機構(gòu)確定的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；引入競爭機制,合理布局，擇優(yōu)劣汰；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條  經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、且在有效期內(nèi)定期校驗的下列醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu),可以申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部；

（四）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；

（五）經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；

（六）參加醫(yī)療保險且職工在300人以上的單位內(nèi)設(shè)衛(wèi)生所（室）。

第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；

（二）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，建立與基本醫(yī)療保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員和計算機系統(tǒng)；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律法規(guī)，執(zhí)行國家、省和市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的法規(guī)和政策；遵守勞動保障法律法規(guī)和規(guī)章，用工規(guī)范且參加各項社會保險，并按時足額繳納社會保險費 。

第六條  下列醫(yī)療機構(gòu)不得申請定點醫(yī)療機構(gòu)：

（一）變相承包或科室對外承包的醫(yī)療機構(gòu)；

（二）受到市勞動保障、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價行政處罰，不滿1年的醫(yī)療機構(gòu)；

（三）未取得定點資格擅自留卡從事醫(yī)療保險業(yè)務(wù)被查處不滿2年的醫(yī)療機構(gòu)；

（四）被取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格不滿2年的醫(yī)療機構(gòu)；

（五）停業(yè)整頓期間的醫(yī)療機構(gòu)。

第七條   符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

(一)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；

(二)《收費許可證》副本及復(fù)印件；

(三)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

(四)醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書；

(五)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量，以及可承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)能力；

(六)市勞動保障、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價行政部門出具的一年內(nèi)無行政處罰的證明；

(七)勞動合同、社會保險登記證及復(fù)印件；

(八)勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第八條  市勞動保障行政部門受理申請后，會同市衛(wèi)生行政部門對申報材料進行審查并實地考察，對審查合格的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)文確認，并由市勞動保障行政部門頒發(fā)《定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》和定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布。

第九條   取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合市勞動保障部門盡快做好以下醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開通的準(zhǔn)備工作：

（一）醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。由市勞動保障部門負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)所有醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)考試，及格率達95%。

（二）配備計算機系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求做好醫(yī)療保險藥品及收費項目的對照工作，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)驗收。

（三）建立健全醫(yī)療保險管理制度。三級定點醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)立醫(yī)療保險管理職能科室，其他定點醫(yī)療機構(gòu)必須配備專（兼）職管理人員，名單報勞動保障行政部門備案。建立醫(yī)療保險各項工作管理制度。

（四）在顯著位置懸掛“醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，并按國家規(guī)定公示診療項目和藥品的價格。做好宣傳工作，對醫(yī)療保險政策在診療、用藥等方面的規(guī)定及舉報電話等進行公示。

（五）簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

準(zhǔn)備工作的驗收，由市勞動保障行政部門負責(zé)組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行現(xiàn)場驗收，驗收合格，準(zhǔn)予開通醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第十條  取得定點醫(yī)療機構(gòu)資格半年內(nèi)未開通醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的，視為自動放棄醫(yī)療保險定點資格。未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，不得使用醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)資源。

第十一條  建立定點醫(yī)療機構(gòu)備選庫。定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療機構(gòu)保持一定比例，凡因區(qū)域規(guī)劃等原因暫不能納入定點的，進入定點醫(yī)療機構(gòu)備選庫，條件具備時，擇優(yōu)給予定點。備選庫名單向社會公布。

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

第十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控和檢查工作。定點醫(yī)院應(yīng)積極配合市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),及時提供參保人員病歷等相關(guān)資料。對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對可疑的重大違規(guī)行為，要及時向市勞動保障行政部門報告，由市勞動保障和衛(wèi)生行政部門立案查處。

醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議有效期為2年，協(xié)議到期后定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議，逾期仍未續(xù)簽的，將暫停定點醫(yī)療服務(wù)。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報勞動保障行政部門備案。

第十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)必須統(tǒng)一使用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的門診病歷、醫(yī)療保險專用復(fù)式處方、結(jié)算單等各種單據(jù)和賬表。

第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員醫(yī)療費用要專財管理，并按要求及時、準(zhǔn)確地向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條  實行門診費用清單制和住院費用清單制。嚴格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅自立收費項目、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費和重復(fù)收費。

第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核對其《醫(yī)療保險病歷卡》和IC卡，做到“人、證、卡”相符，否則，其醫(yī)療費用不得納入醫(yī)療保險費用結(jié)算。參保人員檢查、治療、用藥等應(yīng)在病歷上明確記錄，門診就診每次有登記。

第十七條  定點醫(yī)院應(yīng)堅持“首院、首科、首診”三首負責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得推諉參保人員，不得將不應(yīng)住院的參保人員收住入院，不得以任何借口讓參保人員提前或延遲出院，不得掛名住院、分解住院。住院期間的所有醫(yī)藥費用必須進入住院費用累計，持卡結(jié)付。

第十八條  建立醫(yī)師醫(yī)療保險處方權(quán)備案制度。由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對醫(yī)療保險處方實行跟蹤監(jiān)控。對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師多次嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，開大處方、超量配藥、冒名配藥等造成醫(yī)療保險基金流失的，將暫停該醫(yī)師6個月的醫(yī)療保險處方權(quán)，并上報市勞動保障和衛(wèi)生行政部門。

 第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認真執(zhí)行處方書寫規(guī)范和藥品限量規(guī)定，即：急性病3-5天量、慢性病7-10天量、需長期服藥的慢性病應(yīng)在處方上加以說明，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門審批簽字蓋章后，可延長至30天量。

第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。按國家政策規(guī)定，對藥品實行集中招標(biāo)采購或議價采購,切實降低醫(yī)保費用。

提供醫(yī)療保險范圍外的藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得參保人員或其家屬的同意并簽字。定點醫(yī)療機構(gòu)需增加醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)院制劑等新服務(wù)內(nèi)容時，須按規(guī)定向市勞動保障部門申辦項目列入手續(xù)。

第二十一條  建立醫(yī)療保險藥品“日清月結(jié)”制度。對醫(yī)療保險藥品每日每月進銷存情況有匯總。加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員用藥安全。

第二十二條  加強定點醫(yī)療機構(gòu)誠信建設(shè)，建立信用等級評定制度；加強定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，建立動態(tài)管理機制。辦法另行制定。

第二十三條  市勞動保障行政部門對《定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》實行年度審核制度。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)變更名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、診療科目、服務(wù)對象、地址等項目時，應(yīng)在批準(zhǔn)變更的15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批文到市勞動保障行政部門辦理變更手續(xù)。經(jīng)確認后，符合定點要求的，保留其定點服務(wù)資格；未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核同意并辦理變更手續(xù)的，暫不核(換)發(fā)《定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》，并暫停定點資格。

第二十四條  建立定點醫(yī)療機構(gòu)檔案數(shù)據(jù)庫，由勞動保障行政部門負責(zé)將定點醫(yī)療機構(gòu)的基本信息及醫(yī)療保險服務(wù)誠信情況等記錄入庫，以備核查。

第四章   獎勵與處罰

第二十五條  市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門每年對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險工作進行年度考核（考核辦法另行制定）。年度考核不達標(biāo)的，每低1分扣減被考核單位2.5%預(yù)留費用，其中30%專項用于表彰和獎勵年度醫(yī)療保險工作成績顯著的單位和個人（含舉報獎勵）。凡年度內(nèi)違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,被勞動保障部門查實的定點醫(yī)療機構(gòu)一律取消評優(yōu)資格。

第二十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)實行退出機制。違反基本醫(yī)療保險政策的，按規(guī)定取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。自取消定點資格起二年內(nèi)不得重新申請醫(yī)療保險定點。

第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列行為之一被查實的，由勞動保障行政部門予以警告，并追回醫(yī)療保險違規(guī)費用。

（一）處方超量現(xiàn)象嚴重的；

（二）分解住院、掛名住院、住院病人門診繳費的；

（三）一次性醫(yī)用材料未按規(guī)定支付費用的；

（四）將明確規(guī)定的自費項目列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的；

（五）醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)搭車檢查、配藥的；

第二十八條   定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下行為之一被查實的，給予暫停定點資格，限期整改，并追回違規(guī)基金。

（一）     年度內(nèi)連續(xù)三次因違規(guī)受到勞動保障部門警告的；

（二）未認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就診、住院的；

（三）未嚴格執(zhí)行藥品進銷存管理制度，藥品及財務(wù)帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進、銷、存與醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)明顯不符的。

第二十九條   定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下行為之一被查實的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，追回違規(guī)基金，立案查處。情節(jié)嚴重的，由衛(wèi)生行政部門給予行政處罰。

（一）偽造病歷及處方，弄虛作假，騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）采用以藥換藥、以藥換物等不正當(dāng)手段套取醫(yī)療保險基金的；

（三）擅自將未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療服務(wù)范圍或提供醫(yī)療保險劃卡服務(wù)的。

第三十條  其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。涉及醫(yī)療保險違規(guī)資金數(shù)額較大或有可疑重大違規(guī)行為的，由市勞動保障、衛(wèi)生、財政、工商等部門立案查處。涉及違法犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第五章  附 則

 第三十一條  金壇市、溧陽市和武進區(qū)可結(jié)合本地實際，參照本辦法執(zhí)行。

第三十二條  本辦法自發(fā)布之日起施行。原2000年頒發(fā)的《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》同時廢止。