常勞社醫(yī)[2003]58號

常勞社醫(yī)[2003]58號

2002年度定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店考核情況通報

市各定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店：

為加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)療保險基金，切實保障和維護廣大參保職工的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《常州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》和《關(guān)于做好市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店年度考核的通知》，市勞動和社會保障局會同衛(wèi)生局、財政局、藥品監(jiān)督管理局、物價局和醫(yī)保中心于2003年2月17日至2月28日，對市區(qū)28家定點單位進行了2002年度醫(yī)療保險工作考核檢查?，F(xiàn)將本次考核和檢查情況通報如下：

一、    基本情況

本次考核主要是對定點單位的醫(yī)保組織管理、執(zhí)行醫(yī)保政策情況、對參保職工的服務(wù)質(zhì)量、滿意度問卷調(diào)查、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)維護以及結(jié)合平時參保職工的反映或投訴等方面進行綜合考評。共抽查住院病歷340份、門診病歷340份和一定數(shù)量的門診處方、住院的收費清單，現(xiàn)場檢查了定點單位的宣傳欄、藥品庫、收費處和醫(yī)保信息窗口。

經(jīng)考核檢查，各定點單位醫(yī)保工作主要有以下幾方面特點：

1、          領(lǐng)導(dǎo)重視，組織落實，宣傳到位

2002年是我市醫(yī)療保險制度改革全面推進的一年。在醫(yī)保工作中，衛(wèi)生系統(tǒng)認真貫徹市委、市政府的有關(guān)決定，堅持“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求”的原則，采取有效措施貫徹執(zhí)行各項醫(yī)保政策。如開展病人選醫(yī)生，實行醫(yī)療收費公示制，抓好藥品公開招標(biāo)采購工作，開展以“規(guī)范服務(wù)，規(guī)范用藥，規(guī)范收費”為主旨的“滿意杯”優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動等。各定點單位對醫(yī)療保險工作十分重視，特別是市、區(qū)兩級醫(yī)院，自醫(yī)保實施以來，逐步健全了醫(yī)院醫(yī)療保險管理的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和配備了專職管理人員，制定了與醫(yī)療保險制度相配套的內(nèi)部管理制度，使醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作組織落實、制度健全、責(zé)任到人。各定點單位都加強了本院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)宣傳。市四院、五院、中醫(yī)院、解放軍一0二醫(yī)院、廣化醫(yī)院等還專門舉辦政策學(xué)習(xí)班，使醫(yī)務(wù)人員認識到醫(yī)療保險制度改革既是利國利民的大事，也關(guān)系到醫(yī)院生存和發(fā)展，從而提高了執(zhí)行醫(yī)療保險政策的自覺性，積極適應(yīng)改革的需要。

2、          加強內(nèi)部管理，提供較好服務(wù)

隨著醫(yī)療保險工作全面推進，參保職工在定點醫(yī)院就診的人數(shù)迅速增加，參保職工在醫(yī)院已占到服務(wù)人群的30%左右，有的達到80%左右。為服務(wù)好這一群體，各定點醫(yī)院以病人為中心，逐步完善服務(wù)措施，加強了內(nèi)部管理，建立了一些行之有效的管理制度。如：大部分定點醫(yī)院都建立了藥品價格、收費項目公示制度，增加了醫(yī)療收費的透明度；為尊重參保病人知情權(quán)，各醫(yī)院在使用自費藥品和自費診療服務(wù)項目前，實行了事先書面告知制度，使參保職工及時了解自費項目和費用，加深了醫(yī)患間的理解；市第二人民醫(yī)院率先開展為病人提供藥品價格明細單的服務(wù)，為患者在取藥的同時可得到一張顯示有“品名、單價、數(shù)量、合計”等內(nèi)容的清單，受到了參保職工的好評；市中醫(yī)院從維護職工的醫(yī)療權(quán)益出發(fā)，要求各臨床科室從保障職工基本醫(yī)療出發(fā)，制定切實可行的診療計劃，對有不規(guī)范醫(yī)療行為的，如病歷書寫項目不全、出院帶藥超量、使用自費藥未事先告知的，與醫(yī)院綜合目標(biāo)考核獎金掛鉤，并對相關(guān)科室和有關(guān)人員批評教育；市六院、戚區(qū)醫(yī)院、廣化醫(yī)院、同濟醫(yī)院等門診處方單獨裝訂管理，用藥的數(shù)量和金額比較規(guī)范；市一院為危重參保病人的診治作出了較大的貢獻。

3、          執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，減輕病人負擔(dān)

現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度只能是“低水平，廣覆蓋”，而“方便于患者、讓利于病人”是一項具有積極意義的重要舉措。在這方面，解放軍一0二醫(yī)院開展了參保職工就診免門診掛號費、診療費、免費選擇專家門診、大型設(shè)備檢查費減免10%和危急病人免救護車費等措施；市仁慈醫(yī)院和鐘樓醫(yī)院也對參保職工采取了一些優(yōu)惠政策；市德安醫(yī)院為減輕貧困精神病人的經(jīng)濟負擔(dān)，專門出臺了減免優(yōu)惠的有關(guān)文件，并做到“凡有投訴，必有答復(fù)”。這些優(yōu)惠政策的實施，在一定程度上減輕了參保病人的費用負擔(dān)。市六院為了提高服務(wù)水平，規(guī)范服務(wù)，規(guī)范收費，規(guī)范用藥，開展了“醫(yī)患零距離、服務(wù)零投訴、診療零缺陷、安全零事故”活動，至今，未發(fā)生病人投訴該院醫(yī)保服務(wù)不到位的情況。

4、          統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善信息網(wǎng)絡(luò)

為保證參保職工的正常就醫(yī)，各定點醫(yī)院在建立醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，安裝了醫(yī)療保險軟件，二級以上醫(yī)院全部與市醫(yī)保中心實現(xiàn)了專線聯(lián)網(wǎng)，專門配備了專職網(wǎng)絡(luò)管理人員，加強了醫(yī)保軟件的維護，及時更新醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，確保了醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的暢通。

各定點單位認真執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務(wù)項目規(guī)定，特別是醫(yī)保實施兩年多，由于政策變化大，曾三次變更藥品目錄，各定點單位都能較好地按時、保質(zhì)保量完成。并及時按物價調(diào)價規(guī)定執(zhí)行。

二、    主要問題

1、   個別定點單位對醫(yī)療保險工作重視不夠

在年度考核和檢查中，發(fā)現(xiàn)個別定點單位對醫(yī)療保險工作重視不夠，內(nèi)部管理制度不健全，缺乏有效的管理措施，使醫(yī)療保險政策在本單位落實不夠。如醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不夠熟悉，遇到參保職工提出的一些基本問題解釋欠準(zhǔn)確；個別醫(yī)務(wù)人員為參保職工診治中，服務(wù)態(tài)度較差，造成了參保職工意見較大。

2、              執(zhí)行醫(yī)保政策不夠嚴(yán)格

在年度考核和檢查中，發(fā)現(xiàn)個別單位存在著分解住院病人的現(xiàn)象。還有的門診處方不按規(guī)定書寫，任意超量，特別是年底特定病種的處方超量現(xiàn)象相當(dāng)普遍。再有住院病歷不夠規(guī)范、出院帶藥不按規(guī)定執(zhí)行。

3、              網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有待進一步提高

目前我市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)采取脫機交易，每天都有參保職工需要信息補登更新，一些定點單位對此重視不夠，必須進行變更的信息不能及時進行，增加了一部分病人的麻煩；再有醫(yī)院藥品庫與市物價部門下傳的基準(zhǔn)庫不一致。

綜上所述，有的需進一步加大宣傳，提高參保職工和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的認識；有的需進一步完善政策和規(guī)章；有的需進一步加強基礎(chǔ)建設(shè)。

三、    考核結(jié)果

這次年度考核平均得分為80分。其中考核得分在85分以上的有七家：德安醫(yī)院、解放軍一0二醫(yī)院、廣化醫(yī)院、中醫(yī)院、東風(fēng)裕藥店、醫(yī)藥商場、南山藥店；84分—75分有12家：戚區(qū)醫(yī)院、戚機廠醫(yī)院、五院、四院、同濟醫(yī)院、二院、六院、建工醫(yī)院、朝陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬公橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；74分—61分有8家：鐘樓醫(yī)院、一院、三院、頸肩腰腿痛醫(yī)院、仁慈醫(yī)院、清潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、戚區(qū)藥店、綠洲大藥房。西新橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因嚴(yán)重違反“定點”規(guī)定，擅自將10個未定點醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算，考核僅得分60分，本年度提出限期整改三個月，希望該單位認真學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險政策，制定出切實可行的整改措施，積極進行整改，8月初市勞動和社會保障局將組織人員對其整改后的情況進行驗收。

醫(yī)療保險制度改革是一項長期而艱巨的任務(wù)。根據(jù)市委市政府的要求，今年我市醫(yī)療保險的覆蓋面越來越廣，為保障廣大參保職工的基本醫(yī)療需求，我們將不斷完善政策，加強管理監(jiān)督。同時，也希望各定點單位總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)揚成績，學(xué)習(xí)先進，針對本年度考核檢查中暴露出來的問題，如門診（住院）處方和住院病歷不規(guī)范，信息補登充值無明顯標(biāo)志等等，積極加以整改，進一步加強內(nèi)部管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策，合理使用醫(yī)保費用，不斷提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，用“醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，治好參保職工的病”，為醫(yī)療保險制度改革的鞏固和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。

                      二00三年三月二十日

抄報：市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、省勞動和社會保障廳

抄送：市政府辦公室、衛(wèi)生局、財政局、藥品監(jiān)督管理局、

物價局