常勞社醫(yī)[2006]10號(hào)

常勞社醫(yī)〔2006〕10號(hào)

關(guān)于執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和

工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的通知

各有關(guān)單位：

為了保障參保人員基本用藥需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥管理，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（蘇勞社〔2005〕33號(hào)）和《關(guān)于執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫的通知》（蘇勞社〔2005〕65號(hào)）要求，現(xiàn)就執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005年版）（以下簡稱《藥品目錄》）的有關(guān)問題通知如下：

一、 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍按照《藥品目錄》和《關(guān)于執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫的通知》的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格管理。

二、 市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督管理,制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)用藥管理事宜。

三、參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥（含民族藥）所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的，不分甲、乙類，均由工傷保險(xiǎn)基金支付；應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，其中川貝母、鱉甲、龜甲、全蝎、生曬參、阿膠、穿山甲片在復(fù)方使用時(shí)，先由參保人員按30%比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

腎移植抗排斥門診用藥按本《藥品目錄》規(guī)定的自付比例執(zhí)行。

四、對(duì)限制支付范圍的藥品，原則上均按《藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。凡限定在門診使用的藥品，住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用自費(fèi)藥品和有自付比例的乙類藥品時(shí)，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%（含30%）以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用；凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

六、參保人員使用《藥品目錄》中的非處方藥，可持IC卡直接到定點(diǎn)零售藥店購買；使用《藥品目錄》中的處方藥，須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、醫(yī)保病歷卡、IC卡到定點(diǎn)零售藥店購買。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方限量的管理規(guī)定，醫(yī)師在開具處方前，必須首先查看參保人員既往病史記錄；定點(diǎn)零售藥店在配售藥品前，應(yīng)核對(duì)參保人員以往用藥情況，避免同種疾病重復(fù)配藥和超量配藥。

八、由江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)的治療性醫(yī)院制劑，經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審核備案后，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍，按乙類藥品管理，限本院使用。

九、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)院制劑目錄每年增補(bǔ)一次。申報(bào)醫(yī)院制劑須提供以下材料：

（一）藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》、制劑批準(zhǔn)文號(hào)。

（二）制劑品種名稱、規(guī)格、劑型、處方組成、處方來源、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、作用用途、用法用量。

（三）物價(jià)部門審批的價(jià)格批件。

十、根據(jù)《關(guān)于執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫的通知》的要求，藥品目錄庫每季度維護(hù)一次，生產(chǎn)（經(jīng)銷）單位應(yīng)按規(guī)定到省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心進(jìn)行申報(bào)。

十一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)本單位藥品目錄庫的對(duì)照和維護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，及時(shí)更新和維護(hù)藥品價(jià)格。

十二、藥品目錄庫內(nèi)所有藥品的價(jià)格按照物價(jià)部門的最高零售價(jià)實(shí)行限價(jià)管理，高于最高零售價(jià)的藥品信息不能上傳。對(duì)因藥品對(duì)照失誤導(dǎo)致的參保人員醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，其責(zé)任由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

十三、有下列情況之一的藥品一律不得使用，并從藥品目錄庫中刪除：

（一）藥品監(jiān)督管理部門撤銷批準(zhǔn)文號(hào)的；

（二）藥品監(jiān)督管理部門吊銷《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》的；

（三）藥品監(jiān)督管理部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的；

（四）在藥品銷售過程中有違法行為和不正當(dāng)促銷手段被有關(guān)部門查處的；

（五）藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定，有弄虛作假行為被有關(guān)部門查處的；

（六）其他嚴(yán)重違反國家、省、市有關(guān)規(guī)定的。

十四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《江蘇省集中招標(biāo)采購藥品價(jià)格及收費(fèi)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行藥品中標(biāo)零售價(jià)格。定點(diǎn)零售藥店在為參保職工提供IC卡配藥時(shí)，藥品價(jià)格不得高于現(xiàn)金購藥。

十五、各統(tǒng)籌地區(qū)原則上統(tǒng)一執(zhí)行市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，并使用統(tǒng)一的藥品目錄庫。

十六、《藥品目錄》自2006年4月1日起執(zhí)行。離休干部和一至六級(jí)殘疾軍人用藥范圍參照本《藥品目錄》執(zhí)行；原《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（2001年版）和2004年1月增加的市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品過渡目錄同時(shí)停止執(zhí)行。

十七、各有關(guān)單位要做好新舊《藥品目錄》使用和管理的銜接，同時(shí)做好參保人員的宣傳和解釋工作，確保新舊《藥品目錄》的平穩(wěn)過渡。

附：1、《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》

    2、《常州市區(qū)門診特定病種藥品目錄》

二○○六年三月八日

主題詞：勞動(dòng)保障  醫(yī)療保險(xiǎn)  工傷保險(xiǎn)  藥品目錄  通知             

常州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局               2006年3月8日印發(fā)

共印100份

凡    例

《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方及參保人員購買和使用藥品不受《藥品目錄》的限制。“凡例”是《藥品目錄》的組成部分，是對(duì)《藥品目錄》中藥品的分類與編號(hào)、名稱與劑型、使用范圍限定等內(nèi)容的解釋和說明。

一、目錄構(gòu)成

(一)《藥品目錄》中的藥品分西藥、中成藥、醫(yī)院制劑和中藥飲片四部分。品種數(shù)按編號(hào)計(jì)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種分別為1427個(gè)和1432個(gè)，中成藥品種942個(gè)，民族藥品種50個(gè)，醫(yī)院制劑419個(gè)。醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的中藥飲片127種及1個(gè)類別，其中，單方不予支付的有99種，單、復(fù)方均不予支付的有28種和1個(gè)類別。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲、乙類。西藥部分甲類品種有386個(gè)，乙類品種有1041個(gè)；中成藥部分的甲類品種有137個(gè)，乙類品種有805個(gè)；醫(yī)院制劑部分的乙類品種有419個(gè)。工傷保險(xiǎn)藥品不分甲、乙類。

二、編排與分類

(三)西藥、中成藥和醫(yī)院制劑分別按藥品品種編號(hào)。西藥中，同一通用名給藥途徑相同的不同劑型在同一分類中只編一個(gè)號(hào)，甲乙分類、通用名和劑型均相同的，重復(fù)出現(xiàn)時(shí)標(biāo)注“☆”，并在括號(hào)內(nèi)標(biāo)注該品種編號(hào)；中成藥中，正式品名、甲乙分類和給藥途徑均相同的不同劑型只編一個(gè)號(hào)，如藿香正氣丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片、滴丸、口服液）。藥品編號(hào)的先后次序無特別涵義。

(四)西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類，醫(yī)院制劑主要依據(jù)生產(chǎn)單位分類。臨床各科醫(yī)師依據(jù)病情用藥，不受《藥品目錄》分類的限制。

三、名稱與劑型

(五)除在“備注”一欄標(biāo)有“◇”的藥品外，西藥名稱采用中文通用名中表達(dá)化學(xué)成分的部分，未包括命名中的鹽基、酸根部分，劑型單列。中成藥名稱采用藥品標(biāo)準(zhǔn)中的正式品名。

(六)西藥劑型在《中國藥典》（2000年版）“制劑通則”規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行歸類處理，未歸類的劑型以《藥品目錄》標(biāo)注的為準(zhǔn)。

歸類后標(biāo)注的劑型所包含的具體劑型見下表：

(七)有關(guān)名稱與劑型的解釋：

1.通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，而商品名或規(guī)格不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

2.通用名稱中主要化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而不同酸根或不同鹽基的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

3.正式品名中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同，而商品名或規(guī)格不同的中成藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

(八)“備注”欄標(biāo)有“◇”的藥品，因其組成和適應(yīng)癥類似而進(jìn)行了歸類，所標(biāo)注的名稱為一類藥品的統(tǒng)稱。具體如下:

1.西藥部分第240號(hào)“緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑”，是指2003年12月31日之前國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的第一至六批非處方藥目錄中呼吸系統(tǒng)用藥范圍的成人用復(fù)方制劑，包括的具體品種見下表（復(fù)方成份及劑量參見非處方藥目錄）。

以上藥品,若今后國家食品藥品監(jiān)督管理局從非處方藥目錄中調(diào)整刪除，則自動(dòng)從該表中調(diào)出。

2.西藥部分第7.2類下的氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑和疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑4類藥品，包括符合條件的各個(gè)品種。

3.西藥部分第434號(hào)的“動(dòng)物源胰島素”包括：短效胰島素（如普通胰島素）、中效胰島素（如低精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素（如魚精蛋白鋅胰島素）及預(yù)混胰島素。

4.西藥部分第435號(hào)的“重組人胰島素”包括：短效胰島素、中效胰島素（如低精蛋白鋅重組人胰島素）和不同比例預(yù)混人胰島素（如混合重組人胰島素），不包括重組人胰島素類似物。

5.西藥部分第482號(hào)“α-干擾素”包括經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局在2003年12月31日之前批準(zhǔn)的所有α-干擾素及其亞型.

6.西藥部分第909號(hào)“緩解消化道不適癥狀的復(fù)方OTC制劑”，是指2003年12月31日之前國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的第一至六批非處方藥目錄中消化系統(tǒng)用藥范圍的成人用復(fù)方制劑。具體品種見下表（復(fù)方成份與劑量請(qǐng)參照非處方藥目錄）：

以上藥品，若今后國家食品藥品監(jiān)督管理局從非處方藥目錄中調(diào)整刪除,則自動(dòng)從該表中調(diào)出。

四、限定支付范圍

(九)“備注”一欄標(biāo)有“△”的藥品，為限定在門診使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付的藥品。工傷保險(xiǎn)用藥不受此限定。

(十)“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。未作此限定的藥品，既屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，也屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。

(十一)“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)的參保病人，在出現(xiàn)符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可以按規(guī)定支付。

《藥品目錄》對(duì)部分藥品適應(yīng)癥的限制，不是對(duì)該藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，按照藥品法定說明書用藥。具體說明如下：

1.標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。

2.標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。