常勞社醫(yī)〔2009〕29號(hào)

各有關(guān)單位:

　　根據(jù)《市政府關(guān)于進(jìn)一步提高常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號(hào)）規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)具體問題提出如下處理意見，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、關(guān)于重癥精神病、白內(nèi)障和丙型肝炎門診治療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助問題

　　（一）適用對(duì)象

　　1、重癥精神病。經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一〇二醫(yī)院或常州市德安醫(yī)院精神類專科副主任以上醫(yī)師確診，具有一年以上精神病史（含一次住院治療病史），需長(zhǎng)期服藥控制的精神病患者。包括以下類型：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙、抑郁癥。

　　2、白內(nèi)障。經(jīng)設(shè)有眼科并具備手術(shù)所需條件的市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中眼科副主任以上醫(yī)師確診,晶狀體混濁影響視力、視力小于或等于0.3、且無嚴(yán)重全身性疾病及并發(fā)癥的白內(nèi)障患者。

　　3、丙型肝炎。經(jīng)常州市第三人民醫(yī)院相應(yīng)?？频母敝魅我陨厢t(yī)師確診為慢性丙型肝炎（含一次住院治療病史），并符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治療效果明確的適應(yīng)癥的HCV RNA陽性患者。

　　（二）補(bǔ)償范圍

　　門診治療精神病的藥費(fèi)（藥品目錄見附件1），門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用，以及門診治療慢性丙型肝炎的抗丙型肝炎病毒藥費(fèi)（已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的干擾素α和利巴韋林）。

　?。ㄈ徍耸掷m(xù)

　　申請(qǐng)重癥精神病、慢性丙型肝炎門診藥費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，經(jīng)具有審核資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)審核手續(xù)后，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心登記確認(rèn)。

　　已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，符合享受以上門診藥費(fèi)補(bǔ)助條件的，按上述要求辦理審核、登記確認(rèn)手續(xù)后，可在本人選定的符合條件的異地就醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療。

　　（四）費(fèi)用結(jié)算

　　按《市政府關(guān)于進(jìn)一步提高常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號(hào)）規(guī)定的待遇享受補(bǔ)助。其中重癥精神病、丙型肝炎的藥費(fèi)補(bǔ)助自向市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心登記確認(rèn)的次月起享受，補(bǔ)助額度當(dāng)月有效。

　　享受丙型肝炎藥費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，用藥滿6個(gè)月時(shí)，需由?？漆t(yī)師對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)評(píng)估治療有效的可延續(xù)用藥至12個(gè)月。用藥滿6個(gè)月已治愈或治療無效的，不再延續(xù)用藥。藥費(fèi)補(bǔ)助是否必須為連續(xù)12個(gè)月，由?？漆t(yī)師根據(jù)實(shí)際情況作出判斷，如出現(xiàn)因毒副反應(yīng)，需暫時(shí)停藥的，藥費(fèi)補(bǔ)助相應(yīng)暫停，經(jīng)向市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心登記確認(rèn)后，可予以延后。

　　對(duì)享受補(bǔ)助的參保人員實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員在本人選定的具有審核資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診治療費(fèi)用，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其余部分由個(gè)人自付。

　　已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門診治療費(fèi)用，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　?。ㄎ澹┽t(yī)保管理

　　具有審核資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須與市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心簽訂服務(wù)協(xié)議（其中，丙型肝炎門診治療應(yīng)附治療方案），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，指定科室和?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)工作，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，開大處方、超量配藥、冒名配藥等造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除不予結(jié)算外，還將視情節(jié)輕重予以行政處罰或行政處理；對(duì)由參保人員違規(guī)行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付，并可暫?；蛉∠湎硎芑踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格。

　　二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍問題

　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象

　　已連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年（即發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)年和前一個(gè)保險(xiǎn)年度均已參保）、且不符合享受職工生育保險(xiǎn)待遇的女性（以下簡(jiǎn)稱“參保女性”）。

　?。ǘ┭a(bǔ)償范圍

　　參保女性符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和住院分娩費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。同時(shí)，兼顧生育特點(diǎn)，補(bǔ)充部分診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)，具體補(bǔ)充目錄見附件2。

　?。ㄈ┭a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　參保女性在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法予以補(bǔ)償；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院分娩費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

　?。ㄋ模┭a(bǔ)償辦法

　　參保女性在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和住院分娩費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，生育后三個(gè)月內(nèi)憑有關(guān)材料到市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心辦理報(bào)銷手續(xù)。逐步實(shí)行由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算居民生育醫(yī)療費(fèi)用的辦法。

　　已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保女性，在異地居住地發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用和住院分娩費(fèi)用，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　　三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的范圍問題

　　納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用包括符合規(guī)定的限額內(nèi)的門診、門診大病和住院費(fèi)用。

　　附件：1.重癥精神病門診補(bǔ)助藥品目錄

　　2.補(bǔ)充部分診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)

二〇〇九年十二月二十一日

主題詞：勞動(dòng)保障  醫(yī)療保險(xiǎn)  保障水平  通知意見

附件1：

重癥精神病門診補(bǔ)助藥品目錄

　　附件2：

　　補(bǔ)充部分診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)

　　診療項(xiàng)目在現(xiàn)行《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，增加部分不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但生育必需的診療項(xiàng)目，并設(shè)定相應(yīng)個(gè)人自付比例（見下表）。

調(diào)整部分診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)