常人社發(fā)〔2011〕22號

市區(qū)各定點單位:

　　為規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點單位的醫(yī)療保險服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險管理工作水平，根據(jù)《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險定點單位年度考核辦法》（常勞社規(guī)〔2010〕4號），市人力資源和社會保障局聯(lián)合市財政局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局等部門，對市區(qū)314個醫(yī)保定點單位進行了2010年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作考核?，F(xiàn)將考核情況通報如下：

　　一、基本情況

　　本次考核對象是市區(qū)醫(yī)保定點單位，其中有住院醫(yī)療機構(gòu)49個、門診醫(yī)療機構(gòu)82個、零售藥店132個，內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室51個。考核內(nèi)容包括定點單位醫(yī)保組織管理、醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目管理、醫(yī)療收費管理、醫(yī)保服務(wù)管理、、醫(yī)保財務(wù)管理和醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)維護等方面?？己朔椒槿粘z查與年終檢查相結(jié)合、書面審查與現(xiàn)場抽查相結(jié)合、常規(guī)檢查與專項檢查相結(jié)合等。

　　本次考核按照“公平、公正、公開”原則，做到考核指標透明化、考核內(nèi)容數(shù)據(jù)化和考核扣分標準化，并對考核過程中發(fā)現(xiàn)定點單位存在的問題，考核人員在指出不足的同時，對定點單位工作人員進行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導和政策解答，幫助和促進其規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和藥品配售行為，真正做到以考核為手段促進定點單位進一步規(guī)范自身行為，保障參保人員切身利益，共同提高醫(yī)保基金使用效率。從考核總體情況看，各定點單位的工作主要有以下幾方面特點：

　?。ㄒ唬┘訌妰?nèi)部管理，提升醫(yī)保服務(wù)水平

　　隨著我市市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大、保障項目增多，大多數(shù)定點單位能充分認識到醫(yī)保工作的重要性，主動加強內(nèi)部管理，提升醫(yī)保服務(wù)水平。一是建立醫(yī)保管理工作長效機制，二級以上醫(yī)療機構(gòu)普遍通過建立從分管院長—醫(yī)保辦—各職能科室的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)保制度建設(shè)貫穿于日常工作全過程；二是建立內(nèi)部考核獎勵制度，將管理與考核掛鉤，做到有章可循、獎罰分明，并把醫(yī)保工作與獎金掛鉤，提高了管理效率；三是加強自身動態(tài)監(jiān)督管理，從被動接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼陨砼挪?，定期分析醫(yī)保工作運行情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，減少醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。

　?。ǘ┮?guī)范服務(wù)收費，減輕患者費用負擔

　　為進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，我市市區(qū)近幾年來出臺了較多醫(yī)?；菝翊胧^大部分定點單位采取多項措施保證參保人員及時享受相應(yīng)待遇。一是加大宣傳力度，通過設(shè)置宣傳欄或展板等形式介紹相關(guān)醫(yī)保政策內(nèi)容，同時主動提供費用清單，增加了醫(yī)療服務(wù)收費的透明度；二是公示收費標準，除了使用公示欄、電子顯示屏等一些傳統(tǒng)形式公示收費標準外，一些醫(yī)院還采用了醫(yī)療收費即時查詢系統(tǒng)，讓患者在第一時間能了解到具體費用發(fā)生情況；三是建立告知制度，使參保人員及時了解自費項目的使用情況，加深醫(yī)患間的理解，避免醫(yī)患糾紛。

　?。ㄈ┌l(fā)展社區(qū)醫(yī)療，提供便捷便宜服務(wù)

　　根據(jù)國家新醫(yī)改要求，我市近幾年大力實施“衛(wèi)生惠民”工程，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)取得了較大發(fā)展，為參保人員提供便捷便宜的醫(yī)療服務(wù)。一是轉(zhuǎn)換服務(wù)模式，把被動等候變成主動服務(wù)，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已轉(zhuǎn)變觀念，走出衛(wèi)生服務(wù)中心、站，定期不定期下社區(qū)進行醫(yī)保政策咨詢、健康教育，并針對社區(qū)患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾患等慢性病的參保人員，登門巡診，免費查體及實行慢性病干預；二是對老年人和慢性病人建立健康檔案，定期為他們進行體檢，建立基礎(chǔ)信息資料，實行系統(tǒng)管理和動態(tài)管理；三是實行基本藥物零差率銷售，取消藥品加成，減輕參保人員費用負擔。

　　二、存在的主要問題

　　與以往年度相比，各定點單位醫(yī)保管理水平、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量整體雖有提高，但仍然存在一些不可忽視的問題，甚至個別現(xiàn)象較為嚴重，存在的主要問題是：

　?。ㄒ唬┥贁?shù)單位對醫(yī)保工作不夠重視

　　檢查中發(fā)現(xiàn)有個別單位由于基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)量不大，對醫(yī)保工作不重視，未及時落實醫(yī)保管理要求，缺乏對工作人員的醫(yī)保政策培訓，造成一些工作人員不了解醫(yī)保政策，違規(guī)行為時有發(fā)生；未按要求維護醫(yī)保信息系統(tǒng)，存在不安裝殺毒軟件、未及時升級等維護不到位情況，造成網(wǎng)絡(luò)運行安全隱患。

　　（二）藥品價格、醫(yī)療服務(wù)項目收費存在違規(guī)行為

　　由于近幾年來藥品價格、醫(yī)療服務(wù)項目收費政策調(diào)整幅度較大，有的單位未及時進行更新維護；部分單位存在藥品進、銷、存管理不規(guī)范行為，個別單位出現(xiàn)與醫(yī)保上傳記錄嚴重不符的情況；一些醫(yī)院未認真落實相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目收費價格文件，存在分解收費、超標準收費和自立收費項目等違規(guī)情況。

　?。ㄈ┎糠謫挝辉\療服務(wù)行為不夠規(guī)范

　　有的醫(yī)院未認真落實自費藥品告知制度，一些醫(yī)院未按照因病施治、合理檢查的治療原則進行診療，過度診療造成了醫(yī)?；鸬牧魇?，甚至有少數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)小病大治及大處方等現(xiàn)象。部分定點零售藥店對處方藥的銷售控制不嚴格，醫(yī)保處方來源不正常，或由本店藥師或營業(yè)員擅自開出，給參?；颊哂盟帋戆踩[患。

　　三、年度考核結(jié)果

　　經(jīng)綜合評定，對常州市第一人民醫(yī)院等年度考核分數(shù)在85分以上的定點單位，全額返還2010年度考核預留費用。對常州市新北區(qū)孟河人民醫(yī)院等16個年度考核分數(shù)不滿85分的定點單位（具體名單見附件），扣除部分考核預留費用。對常州市祥德藥店暫不評分，待進一步調(diào)查后另作處理。

　　根據(jù)考核情況，經(jīng)研究，決定對常州市第一人民醫(yī)院等10個定點單位、邵耐遠等18位同志給予通報表揚（具體名單見附件）。這些先進單位和個人醫(yī)保服務(wù)水平較高，較好的完成了全年醫(yī)保工作，為其他定點單位起到了表率作用。

　　希望市區(qū)各醫(yī)保定點單位進一步加強學習，提高認識，自覺查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為參保人員服務(wù)，為推進我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會作出新的貢獻。

　　附件：2010年度常州市市區(qū)部分醫(yī)保定點單位年度考核結(jié)果

二〇一一年一月三十日

主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 年度考核 通報

附件：

2010年度常州市市區(qū)部分醫(yī)保定點單位

年度考核結(jié)果

　　一、年度考核通報表揚單位名單

　　常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院、中國人民解放軍第一0二醫(yī)院、常州市第七人民醫(yī)院、常州市武進人民醫(yī)院、常州市天寧區(qū)紅梅街道北環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、常州市鐘樓區(qū)五星街道西倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、常州市人壽天醫(yī)藥連鎖有限公司醫(yī)藥商場、常州萬仁大藥房有限公司。

　　二、年度考核通報表揚個人名單

　　邵耐遠（常州市第一人民醫(yī)院）、曹瓔（常州市第二人民醫(yī)院）、白明達（常州市中醫(yī)醫(yī)院）、楊福英（常州市第三人民醫(yī)院）、袁亞芳（常州市腫瘤醫(yī)院）、孫繼東（常州市兒童醫(yī)院）、李峰（常州市第七人民醫(yī)院）、梁朝暉（常州市武進人民醫(yī)院）、李衛(wèi)萍（常州市德安醫(yī)院）、何?。ǔＶ菔形溥M第二人民醫(yī)院）、楊瑾（常州仁慈醫(yī)院）、莊華東（常州市新北區(qū)薛家鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、陳菊琴（常州市新北區(qū)魏村衛(wèi)生院）、陶黎敏（常州市鐘樓區(qū)永紅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、王莉（常州市戚墅堰區(qū)戚墅堰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、鄒鈺茹（常州市天寧區(qū)茶山街道清涼新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、陳友生（常州市公安局衛(wèi)生所）、曹剛（常州中誠醫(yī)藥連鎖有限公司百年金龜大藥房）。

　　三、年度考核分數(shù)不滿85分單位名單

　　常州市新北區(qū)孟河人民醫(yī)院（77分）、常州星明醫(yī)院（83.5分）、常州市新北區(qū)三井街道府成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（77分）、常州市天寧區(qū)天寧街道艤舟亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（82分）、常州市天寧區(qū)茶山街道麗華一村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（83分）、常州市天寧區(qū)紅梅街道翠竹新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（83分）、常州市天寧區(qū)蘭陵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（84分）、常州市天寧區(qū)紅梅街道錦繡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（84分）、常州市鐘樓區(qū)南大街街道世紀明珠園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（84分）、常州市鐘樓區(qū)永紅街道清潭新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（84分）、常州市普安中西醫(yī)藥店有限公司（80分）、常州聯(lián)佳大藥房有限公司（80分）、常州市新北區(qū)萬康藥店（80分）、常州市強生堂九九一大藥房（83分）、常州弘強藥店有限公司（84分）、常州百信大藥房有限公司（84分）。